RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

RM / / /2017
BANDAR LAMPUNG

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN & MEDIS NOMOR REKAM MEDIS

RAWAT JALAN KEBIDANAN

Nama :
Tgl Lahir : Umur : Jenis Kelamin : L / P
Nama Pasien : Suku Bangsa: Agama:
Pekerjaan/Jabatan :
Pangkat/ Golongan :
Kesatuan : No Telp/HP:
Alamat Kesatuan :
Alamat Keluarga :
Tanggal Masuk :
Prosedur Masuk :  Non Rujukan  Rujukan :
Cara masuk :  Jalan Tanpa Bantuan  Kursi Roda  Tempat Tidur Dorong
 Jalan Dengan Bantuan:

Status Alerg :  Tidak ada

 Ya, Sebutkan:

Gangguan perilaku :  Tidak Terganggu  Ada Gangguan  Tidak Membahayakan

 Membahayakan orang lain

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA :
2. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION
TD:..............mmHg Nadi :……….. x/menit Pernafasan : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C
Kesadaran : ❑ CM ❑ Apatis ❑ Somnolent ❑ Soporocoma ❑ Coma
GCS: = M: V: E:
BB : ………….. kg TB :………… cm

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu:  Tidak  Ya, Penyakit
………………………………………………………………......
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di :
………......
 Pernah di operasi :  Tidak Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan :
……………............................
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat
…………………………………………............................
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal  Lainnya ……………)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol Lainnya ………………

4. RIWAYAT PEMAKAIAN KONTRASEPSI

 Tidak
 Ya , Jenis Kontrasepsi (  Spiral/IUD  Implant  Suntik 3 bulan  Suntik 1 bulan
 Kondom  Kalender  MOW  Coitus Interuptus  MAL )
5. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Palpasi
Leopold1:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Leopold 2 :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Leopold 3 :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Leopold 4 :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

b. Auskultasi
DJJ :  Positif  Negatif
Frekuensi : ………x/menit
Punctum Maximum :
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG :  Dilakukan melalui  Abdomen/fundus  Transvaginal
 Tidak Dilakukan
Vaginal Toucher :  Dilakukan
Bloodslym  Ada Tidak Ada
Edema Vagina  Ada Tidak Ada
Rugae  Ada Tidak Ada
Portio  Tebal Lunak
Pembukaan ………..cm
Pendataran ………..%
Ketuban  Positif
 Negatif (bila sudah pecah, pecah pukul berapa…..,
warna……..
Berbau atau tidak )
Hodge  1 2  3 4
Penunjuk  UUK UUB
 Tidak Dilakukan
c. STATUS NYERI
Intensitas Nyeri “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” Dan NUMERIK RATING SCALE
(NRS)

Deskripsi:
(P) Faktor pencetus:
(Q) Qualitas :  Tumpul  Tajam  Panas
(R) Lokasi :
Menjalar:  Tidak  Ya,
Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri (S) Skala Nyeri:
Nyeri Ringan Sedang Frekwensi:  Jarang  Hilang
Berat Timbul
 Terus Menerus
(T) Lamanya nyeri:

Nyeri Hilang/Berkurang Apabila:

□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan…………………………………………………………………………………………….....

d. STATUS FUNGSIONAL
Neurosensori :
Pendengaran :  Normal  Tidak Normal,
Sebutkan……………………………………………
Penglihatan :  Normal  Tidak Normal,
Sebutkan……………………………………………
Penciuman :  Normal  Tidak Normal,
Sebutkan……………………………………………
 Kognitif
 Orientasi penuh  Pelupa
 Bingung  Tidak Dapat Dimengerti
Motorik
Aktifitas Sehari-Hari :  Mandiri  Bantuan Minimal
 Bantuan Sebagian  Ketergantungan Total
Berjalan :  Tidak Ada Kesulitan  Perlu Bantuan
 Sering Jatuh  Kelumpuhan

e. DAFTAR MASALAH KEBIDANAN

NO MASALAH KEBIDANAN RENCANA KEBIDANAN

 RM / / /2017

f. PERENCANAAN
Asuhan kebidanan yang akan diberikan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………….………………………………………………………………………………………………...

Tanggal………………….. Jam…….……
Bidan yang melakukan pengkajian

(………………….....………….)
 RM / / /2017
B. PENGKAJIAN MEDIS
1. Anamnesa

2. Pemeriksaan Umum / General Examination

Kesadaran :
Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Buruk
Tekanan Darah : Mmhg
Keadaan Gizi :  Baik  Sedang  Buruk
Nadi : X/Mnt BB : Kg
0
Suhu : c TB : Cm
Pernapasan : X / mnt
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Ginjal  Asma  Kejang  Hati
 Kanker TB  Glaukoma  PMS  Perdarahan Lainnya ……………
4. Palpasi
Leopold 1
:…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Leopold 2 :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Leopold 3 :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Leopold 4 :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 5. Auskultasi
DJJ :  Positif  Negatif
Frekuensi : ………x/menit
Punctum Maximum :
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG :  Dilakukan melalui  Abdomen/fundus  Transvaginal
 Tidak Dilakukan
Vaginal Toucher :  Dilakukan
Bloodslym  Ada Tidak Ada
Edema Vagina  Ada Tidak Ada
Rugae  Ada Tidak Ada
Portio  Tebal Lunak
Pembukaan ………..cm
Pendataran ………..%
Ketuban  Positif
 Negatif (bila sudah pecah, pecah pukul berapa…. . .
warna…………………….. Berbau atau tidak )
Hodge  1 2  3 4
Penunjuk  UUK UUB
 Tidak Dilakukan
7. Pemeriksaan penunjang :
8. Diagnosa Kerja :
9. Diagnosa Banding :
10. Tindakan – Pengobatan :

8. Tindak Lanjut :  Pulang  Rawat  Rujuk

9. Kondisi Pulang :
Tanggal………………….. Jam…….……
Dokter yang memeriksa

(………………….....………….)
 RM / / /2017

STATUS PENGGUNAAN KONTRASEPSI

1. JENIS KONTRASEPSI SAAT INI :

 Spiral/IUD
 Implant
 Suntik 3 bulan
 Suntik 1 bulan
2. PEMERIKSAAN FISIK
TD:..............mmHg Nadi :……….. x/menit Pernafasan : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C
BB:….. Kg TB :…….Cm
JENIS TANGGAL TANGGAL PARAF
NO KETERANGAN
KONTRASEPSI DATANG KEMBALI BIDAN