SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asna, SKM

Tempat Tamggal Lahir : Kali, 26 Mei 1985

Pekerjaan : Pengelola Program Promkes UPTD . Puskesmas Boilan

Alamat : Kelurahan Leok II Kec. Biau Kab. Buol

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Tidak Pernah atau sedang Menjalani pidana penjara dan atau kurungan berdasarkan
keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan Hukum tetap.
2. Tidak Sebagai Anggota aktif Partai Politik
3. Tidak terlibat langsung dalam Kegiatan politik praktis.
4. Tidak Pernah terlibat dalam gerakan yang menentang pancasila UUD 1945 Negara dan
Pemerintah.
5. Tidak Sedang terikat dengan perjanjian Kerja / Kontrak Kerja dengan instansi lain..

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun yang ditanda tangani di atas materai 6000.

Boilan, 23 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

ASNA, SKM
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Minarni S. Timumun Amd.Keb

Tempat Tamggal Lahir : Balau, 10 Desember 1995

Pekerjaan : Tenaga Sukarela UPTD . Puskesmas Boilan

Alamat : Desa Panilan Jaya Kec. Tiloan Kab. Buol

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya Bahwa saya :

1. Tidak Pernah atau sedang Menjalani pidana penjara dan atau kurungan berdasarkan
keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan Hukum tetap.
2. Tidak Sebagai Anggota aktif Partai Politik
3. Tidak terlibat langsung dalam Kegiatan politik praktis.
4. Tidak Pernah telibat dalam gerakan yang menentang pancasila UUD 1945 Negara dan
Pemerintah.
5. Tidak Sedang terikat dengan perjanjian Kerja / Kontrak Kerja dengan instansi lain..

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun yang ditanda tangani di atas materai 6000

Boilan, 23 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

 MINARNI S. TIMUMUN A.Md.Keb

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Purwaningsih Amd.Keb

Tempat Tamggal Lahir : Boilan 20 Agustus 1995

Pekerjaan : Tenaga Sukarela UPTD . Puskesmas Boilan

Alamat : Desa Boilan Kec. Tiloan Kab. Buol

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya Bahwa saya :

1. Tidak Pernah atau sedang Menjalani pidana penjara dan atau kurungan berdasarkan
keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan Hukum tetap.
2. Tidak Sebagai Anggota aktif Partai Politik
3. Tidak terlibat langsung dalam Kegiatan politik praktis.
4. Tidak Pernah telibat dalam gerakan yang menentang pancasila UUD 1945 Negara dan
Pemerintah.
5. Tidak Sedang terikat dengan perjanjian Kerja / Kontrak Kerja dengan instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun yang ditanda tangani di atas materai 6000
 Boilan, 23 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

EKA PURWANINGSIH Amd.Keb