KONDOM

No.Dokumen:
DAFTAR No Revisi :
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :

UPT PUSKESMAS Sumino,S.K.M., M.Kes.

JATIPURO
NIP 196501081986121001
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

A. PRA PELAYANAN PIL KB

Memberikan salam pada klien / pasangan dengan ramah

1.
dan akrab.
Menanyakan pada klien tentang rencana (reproduksi )
2.
jumlah keluarga
Menanyakan pada klien hal-hal yang sudah diketahui
3. tentang KB IUD dan memperbaiki informasi penting tentang
kontrasepsi kb IUD
B. PELAYANAN PEMASANGAN KB IUD
4. Memperkenalkan diri dengan sopan
5. Menunjukkan alat kontrasepsi kondom
6. Memberikan informasi tentang keuntuangan dan kerugian
7. Memberikan informasi tentang efek samping
8. Memberikan informasi tentang cara pemakaian untuk pria
9. Pendokumentasian
C. PASCA PELAYANAN PEMBERIAN KB KONDOM
Menanyakan pada klien apa masih ada hal-hal yang belum
10.
jelas.
Meyakinkan pada klien bahwa dapat setiap saat dating
11. keklinik bila mengalami/terjadi sesuatu tentang kontrasepsi
kondom
Mengucapkan salam perpisahan pada klien dengan ramah,
12. menyampaikan bahwa klien dapat berkunjung kembali
setiap saat

Compliance rate (CR) = ………………………………………….......%.

…………………………
Pelaksana/Audito

.......................................