Anda di halaman 1dari 1

BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL REGIONAL XI-DEMPASAR

BADAN PENYELENGGARA JAMINANN SOSIAL KANTOR CABANG BIMA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No.Rujukan :

Puskesmas/ Dokter Keluarga : Kode :

Kabupaten/ Kota : Jam :

Kepada Yth.dr.Poli :

Di RSUD :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :

No.Kartu BPJS :

Anamnese :

Diagnosa :

Telah di berikan :

Demikian atas bantuannya, di ucapkan terima kasih

Salam Sejawat,…………………………….2016

Yang menerima Rujukan Yang Merujuk

= = = =

Anda mungkin juga menyukai