Perbandingan Efektivitas Antibiotik Empiris untuk

Pneumonia Komunitas
APA YANG DIKETAHUI DARI TOPIK: Antibiotik spektrum luas sering digunakan untuk
mengobati anak-anak yang dirawat di rumah sakit secara empiris dengan pneumonia
komunitas meskipun nasional baru-baru ini rekomendasi untuk menggunakan antibiotik
narrow spektrum.

APA ADDS STUDI INI: Antibiotik Narrow-spektrum yang mirip dengan antibiotik
spektrum luas untuk pengobatan anak-anak dirawat di rumah sakit dengan pneumonia
komunitas di hal hasil klinis dan pemanfaatan sumber daya. Penelitian ini menyediakan bukti
ilmiah untuk mendukung pedoaman konsensus nasional.

LATAR BELAKANG DAN TUJUAN: Antibiotik Narrow-spektrum yang

direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk anak-anak dirawat di rumah sakit dengan
Pneumonia Komunitas. Ada sedikit bukti ilmiah untuk mendukung bahwa rekomendasi
berbasis konsensus ini sama efektifnya dengan menggunakan antibiotik spektrum luas.
Tujuannya adalah untuk membandingkan efektivitas pengobatan empiris dengan Terapi
narrow spectrum versus terapi spektrum luas untuk anak-anak dirawat di rumah sakit
dengan uncomplicated Pneumonia Komunitas.

METODE: Studi kohort retrospektif ini multicenter menggunakan medis catatan termasuk
anak-anak usia 2 bulan sampai 18 tahun pada 4 rumah sakit anak-anak pada tahun 2010
dengan diagnosis Pneumonia Komunitas. pasien yang menerima baik terapi narrow spectrum
atau terapi broad spectrum dalam 2 hari pertama rawat inap yang memenuhi syarat. Pasien
dicocokkan dengan menggunakan skor yang menentukan kemungkinan setiap pasien
menerima empiris narrow atau broad. Menggunakan analisis regresi logistik multivariat
mengevaluasi hubungan antara antibiotik dan lamanya rawat inap, kembali kontrol 7 hari,
biaya harian standar, durasi demam, dan durasi supplement oksigen.

HASIL: Di antara 492 pasien, 52% yang secara empiris diobati dengan narrow spectrum dan
48% dengan broad spectrum. Disesuaikan analisis, kelompok narrow spectrum memiliki
lamanya rawat inap 10 jam lebih pendek (P = .04). Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam durasi supplement oksigen, durasi demam, atau kontrol kembali. Ketika model untuk
lamanya rawat inap, tidak ada perbedaan rata-rata biaya harian standar (P = .62) atau rata-
rata biaya harian standar farmasi (P = .26).

KESIMPULAN: Dibandingkan dengan broad spectrum, narrow spectrum didapatkan dengan

hasil yang sama. Dukungan temuan kami rekomendasi konsensus nasional untuk penggunaan
antibiotik narrow spectrum pada anak-anak dirawat di rumah sakit dengan Pneumonia
Komunitas.

Pneumonia Komunitas adalah penyebab umum dan serius dari rumah sakit pada anak-
anak, pembiayaan untuk >150.000 rawat inap setiap tahun di Amerika Serikat. Pneumonia
Komunitas menempati posisi kedua untuk pada biaya kumulatif standar untuk diagnosa
pediatri rawat inap yang paling umum. Meskipun Streptooccus pneumoniae tetap bakteri
penyebab yang paling mungkin dari Pneumonia Komunitas, dalam pengaturan klinis hal ini
jarang terjadi untuk mengidentifikasi patogen tertentu. Ketidaktentuan tentang bakteri
penyebab dan pola kerentanan antimikroba yang memberikan kontribusi untuk penggunaan
empiris antibiotik broad spectrum seperti sefalosporin generasi ketiga.

Pada tahun 2011, Pediatric Infectious Diseases Society (PID) dan Infeksi Disease
Society of America (IDSA) menerbitkan pedoman pengobatan anak-anak dengan Pneumonia
Komunitas. Pedoman diciptakan untuk mengurangi beralasan variasi dalam pengobatan
anak-anak dengan Pneumonia Komunitas dan untuk meningkatkan hasil klinis mereka.
Pedoman PID dan IDSA merekomendasikan penggunaan narrow spektrum dengan ampisilin
atau penisilin G untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan uncomplicated
Pneumonia Komunitas. Meskipun beberapa studi menunjukkan bahwa penisilin efektif
sebagai antibiotik broad spektrum untuk pengobatan Pneumonia karena S pneumoniae,
beberapa studi telah langsung membandingkan 2 rejimen.

Evidence menunjukkan efektivitas terapi antibiotik narrow spektrum memiliki potensi

untuk meningkatkan kepatuhan dengan pedoman, meminimalkan perkembangan resistensi
bakteri. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas terapi empiris
dengan antibiotik narrow spectrum dengan empiris terapi antibiotik broad spektrum luas pada
anak-anak dirawat di rumah sakit dengan uncomplicated Pneumonia Komunitas.
METODE
Studi Desain, Sumber Data, dan Populasi studi

Studi kohort retrospektif ini multicenter dari sebuah penelitian untuk memvalidasi
Klasifikasi Internasional Penyakit, Revisi Kesembilan, Modifikasi Klinis, kode diagnostik
untuk Pneumonia Komunitas. Kami menggunakan Pediatric Kesehatan Sistem Informasi
(PHIS Anak-Anak Hospital Association, Overland Park, KS) untuk mengidentifikasi anak-
anak yang dipilih dengan diagnosis Pneumonia Komunitas dari 4 berdiri bebas rumah sakit
anak-anak (Monroe Carell Rumah Sakit Jr Anak di Vanderbilt, Nashville, TN, Anak Mercy
Rumah Sakit dan Klinik, Kansas City, MO; Seattle Rumah Sakit Anak, Seattle, WA, dan
Rumah Sakit Anak Cincinnati Medis Center, Cincinnati, OH). Insitusi mereview di setiap
rumah sakit yang disetujui studi.

Anak-anak dengan usia 2 bulan sampai usia 18 tahun dengan diagnosis pneumonia di
sebuah rumah sakit antara 1 Januari 2010 sampai 31Desember 2010,memenuhi kriteria untuk
dimasukkan. Dipilih secara acak dari catatan medis untuk memverifikasi diagnosis
Pneumonia Komunitas seperti yang dijelaskan sebelumnya (n = 785). Catatan medis anak
anak yang memenuhi definisi Pneumonia Komunitas kemudian diperiksa kembali untuk
memperoleh data tentang tanda-tanda dan gejala, hasil laboratorium dan pemeriksaan
radiologis, dan tentu saja rumah sakit: (1) diagnosis pneumonia dalam 48 jam pertama rawat
inap (suspek Pneumonia Komunitas dengan strategi manajemen yang konsisten), (2) demam
dalam waktu 48 jam pertama masuk atau hasil leukosit yang abnormal, (3) bukti penyakit
pernapasan (misalnya, batuk atau peningkatan kerja pernapasan), dan (4) rontgen dada
menunjukkan pneumonia (misalnya, infiltrat atau konsolidasi).

Anak-anak dengan kondisi kronis predisposisi untuk menjadi berat, berulang, atau
perawatan kesehatan terkait pneumonia dikeluarkan dengan penggunaan klasifikasi yang
sudah dijelaskan sebelumnya pada scheme10 (Gambar 1). Kami mengeluarkan anak-anak
dengan complicated pneumonia (n = 113) dan anak-anak yang membutuhkan intensif
perawatan dalam waktu 2 hari pada kalender rawat inap (n = 70) karena cakupan luas
antimikroba yang biasanya ditunjukkan pada populasi ini. Complicated pneumonia terlihat
pada pencitraan studi yang ditunjukkan dengan efusi pleura sedang sampai luas, abses paru
atau nekrosis, atau fistula bronkopleura atau jika ada tanda-tanda untuk dilakukan prosedur
drainase cairan pleura. Kami juga mengeluarkan pasien yang menerima cakupan
staphylococcal (n = 34), monoterapi macrolide (n = 33), atau antibiotik yang tidak biasanya
digunakan untuk mengobati Pneumonia Komunitas (misalnya, carbapenem, nitrofurantoin,
dan gentamisin) (n= 5). Akhirnya, kami mengeluarkan anak-anak jika mereka tidak
menerima terapi antibiotik dalam 2 hari pertama rumah sakit atau yang hanya menerima 1
hari terapi antibiotik (n = 38).
HASIL PENGUKURAN

Hasil utama termasuk lama rawat inap di rumah sakit, diukur dalam jam, kontrol
kembali dalam waktu 7 hari dari indeks rawat inap, durasi demam dan penggunaan suplemen
oksigen, dan farmasi standar harian dan keseluruhan biaya. Durasi demam didefinisikan
sebagai waktu dalam jam dari waktu datang ke IGD sampai saat terakhir diukur demamnya.
Untuk pasien yang menerima suplemen oksigen, durasi suplemen oksigen didefinisikan
sebagai waktu dalam jam dari waktu datang ke IGD sampai oksigen dihentikan secara
permanen. Untuk penggunaan biaya rumah sakit sebagai penanda sumber daya pemanfaatan,
kami menggunakan metode untuk standarisasi biaya setiap item yang sudah dijelaskan
sebelumnya untuk menghapus variasi biaya tinggi interhospital dalam setiap item. Kami
mencontohkan hasil biaya rata-rata lamanya rawat inap karena biaya kamar adalah penggerak
utama dari biaya. Karena lebih banyak pasien pada kelompok broad spektrum juga menerima
terapi macrolide, yang bisa berpotensi mendorong biaya farmasi, kami melakukan analisis
sensitivitas dan mengeluarkan pasien dalam setiap kelompok yang menerima terapi
macrolide.

PENGUKURAN EXPOSURE

Pemaparan utama yang menarik adalah awal terapi antibiotik, termasuk antibiotik
diberikan sebelum datang ke rumah sakit dan antibiotik diberikan dalam 2 hari pertama rawat
inap. Minimal 2 hari terapi antibiotik diperlukan untuk studi inklusi. Kami menentukan
eksposur terhadap antibiotik sebelum datang ke rumah sakit dengan tinjauan rekam medis
dan termasuk antibiotik yang diberikan oleh rute. Antibiotik diberikan selama pertama 2 hari
rawat inap dikumpulkan dari database PHIS. Antibiotik Prehospital dapat menjelaskan
minimal tidak lebih dari 1 hari atau 2 hari untuk terapi. Semua antibiotik diklasifikasikan
sebagai narrow spectrum atau broad spectrum. Kami mendefinisikan terapi narrow spectrum
sebagai penggunaan ampisilin, penisilin, atau amoksisilin / asam klavulanat, dengan atau
tanpa terapi macrolide. Kami mendefinisikan terapi broad spektrum sebagai penggunaan
sefalosporin generasi kedua atau ketiga atau fluoroquinolone, dengan atau tanpa terapi
macrolide.
COVARIAT

Karakteristik demografis pasien diperoleh dari database PHIS. Diagnosis dengan

asma ditentukan dari International Klasifikasi Penyakit, Revisi Kesembilan, Modifikasi
Klinis, Kode untuk asma atau penyakit reaktif saluran napas. Diagnosis dengan bronchiolitis
atau infeksi virus ditentukan baik dari kode diagnosis untuk bronchiolitis atau Infeksi virus
pernapasan bawah atau tes uji positif virus pernapasan. Uji kultur darah ditentukan dari
Database PHIS dan hasil kultur dilihat dari review grafik. Demam didefinisikan sebagai
temperatur 38 ° C dalam 48 jam pertama masuk. Takipnea didefinisikan sebagai respiration
rate > 90 persentil untuk umur. Hasil jumlah leukosit normal didefinisikan < 5000 atau
>15000 sel per mL.

ANALISIS

Skor propensity digunakan untuk memperhitungkan potensi perancu pada observasi

baseline kovariat. Kami membangun skor propensity dengan menggunakan multivariabel
regresi logistik untuk menilai kemungkinan paparan terapi narrow spectrum karena dokter
kemungkinan kurang untuk meresepkan antibiotik narrow spectrum untuk pasien yang
muncul lebih buruk atau yang memiliki gejala persisten setelah menjalani antibiotik rawat
jalan. Variabel yang digunakan untuk mengembangkan skor propensity disertakan usia, jenis
kelamin, ras / etnis, pembayar, bersamaan diagnosis asma atau reaktif penyakit saluran napas,
karakteristik klinis pada pasien (misalnya, demam dan takipnea), paparan sebelum terapi
antibiotik, terapi antibiotik atipikal, diagnosis virus pernapasan infeksi saluran pernapasan
bawah, masuk ke ICU setelah hari kedua rawat inap (n = 3), pengujian kultur darah, positif
hasil kultur darah, hasil leukosit abnormal, dan dasar rumah sakit menggunakan level
cephalosporin. Variabel-variabel tertentu seperti takikardia, hipotensi, dan perubahan status
mental pada saat masuk tidak dimasukkan karena peristiwa ini tidak cukup sering dalam 2
kelompok paparan untuk mencapai konvergensi dari regresi logistik untuk skor propensity.
Model dihitung C statistik adalah 0,70, menunjukkan bahwa model yang disediakan lebih
baik memperkirakan dari yang diharapkan secara kebetulan sendiri (misalnya, jika statistik C
adalah sama 0,5) tapi tetap dalam kisaran yang menunjukkan bahwa ada tumpang tindih
distribusi skor kecenderungan antara kelompok perlakuan. Penerima narrow spectrum dan
broad spectrum disesuaikan pada skor propensity dengan penggunaan tetangga terdekat yang
sesuai dengan kaliper ditetapkan pada seperempat dari SD dari logit skor propensity.

Karena lamanya rawat inap, durasi demam, dan durasi oksigen merupakan distribusi
tidak normal, kami mengubah data sebelum pemodelan. Kami menggunakan linear model
campuran dengan rumah sakit sebagai efek acak dan kembali mengubah hasil ke skala yang
asli. itu Analisis juga menyumbang clustering pasien dalam rumah sakit. Semua analisis
dilakukan dengan SAS versi 9.2 (SAS Institute, Cary, NC), dan nilai P < 0,05 dianggap
statistik signifikan.

HASIL

Sebanyak 492 pasien dengan Pneumonia Komunitas yang dilibatkan dalam penelitian
ini: 256 (52%) yang diterima antibiotik narrow spectrum dan 236 (48%) menerima antibiotik
broad spektrum (Tabel 1). Sebelum pencocokan, tidak ada perbedaan antara 2 kelompok
termasuk usia, jenis kelamin, ras, jenis asuransi, asma, reaktif penyakit saluran napas, atau
infeksi virus saluran pernapasan bagian bawah. Namun, pasien kelompok antibiotik narrow
spektrum lebih cenderung menjadi 60 hari sampai 2 tahun (44,1% vs 39,8%; N = 02) atau
memiliki hasil leukosit abnormal (41,0% vs 31,4%, P = .03). Pasien kelompok antibiotik
broad spektrum yang lebih mungkin untuk menerima antibiotik sebelum datang ke rumah
sakit (30,5% vs 18,4%, P = .002), menerima antibiotik macrolide (25,8% vs 10,2%, P =.001),
memiliki kultur darah (59,3% vs 44,2%, P = .001), Atau memiliki hasil kultur darah positif
(4,7% vs 1,2%, P = .02). Ada variasi yang signifikan dalam awal pilihan terapi di rumah
sakit, tingkat penggunaan narrow spektrum berkisar dari 18,6% menjadi 88,3% (P,.001).

Dalam analisis yang disesuaikan, lamanya rawat inap secara signifikan lebih pendek
dalam kelompok narrow spektrum (43 jam; interval kepercayaan 95% [CI]: 28-62,5)
dibandingkan dengan kelompok broad spektrum (49 jam, 95% CI: 39-76). Hasil dari variabel
lamanya rawat inap lebih pendek pendek bertahan dalam analisis yang disesuaikan
menggunakan skor propensity: kelompok narrow spektrum memiliki 10 jam lebih pendek
pada variabel lamanya rawat inap (P =.04). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam durasi oksigen, durasi demam, atau mendaftar kembali dalam waktu 7 hari (Tabel 2).

Dalam analisis standar biaya, biaya lebih tinggi disesuaikan pada kelompok broad
spektrum ($ 4704 vs $ 3933; P = .04). Namun, untuk penyesesuaian analisis untuk lamanya
rawat inap, tidak ada perbedaan rata-rata biaya harian standar (P = .62) atau rata-rata standar
biaya harian farmasi (P = .26) (Tabel 2). Dalam subanalisis termasuk pasien yang menerima
terapi macrolide, masih ada perbedaan dalam biaya sehari-hari dalam hal rata-rata standar
biaya harian (P =.48) atau rata-rata standar biaya harian farmasi (P = .32)
DISKUSI

Kami membandingkan terapi empiris narrow spektrum terhadap terapi broad

spektrum untuk anak-anak dirawat di rumah sakit dengan uncomplicated Pneumonia
Komunitas selama era konjugasi vaksinasi pneumokokus. Dalam studi multicenter ini, kami
menemukan bahwa terapi narrow spektrum itu tidak kalah dengan antibiotik spektrum luas di
semua hasil pengukuran termasuk lamanya rawat inap, durasi oksigen, durasi demam, standar
biaya harian farmasi dan biaya keseluruhan, atau kontrol kembali dalam waktu 7 hari. Hasil
ini mendukung penelitian baru-baru ini diterbitkan oleh PID / IDSA pedoman, yang
merekomendasikan penggunaan empiris dari aminopenicillins pada pasien anak dengan
Pneumonia Komunitas yang dirawat di rumah sakit.

Dalam penelitian kami, hanya 33% dari semua pasien dengan Pneumonia Komunitas
yang menerima terapi rekomendasi dengan penisilin narrow spectrum atau aminopenicillin.
Sefalosporin broad spectrum adalah antibiotik yang paling sering diresepkan, tetapi mereka
digunakan dengan variabilitas yang cukup besar di 4 rumah sakit yang berpartisipasi. Temuan
ini konsisten dengan penelitian sebelumnya dan menunjukkan bahwa dokter dan beberapa
rumah sakit belum andal mengubah praktek mereka. Dalam 1 studi multicenter Pneumonia
Komunitas, tingkat penggunaan ampisilin di rumah sakit anak-anak perawatan tersier rendah
sebesar 5,5%. Dalam studi multicenter lain, Ambroggio et AL melaporkan penggunaan terapi
broad spektrum sampai dengan 93% dari anak-anak yang dirawat di rumah sakit untuk
Pneumonia Komunitas di 33 rumah sakit anak-anak. Bahkan di antara dokter anak untuk
penyakit menular, ada cukup banyak variasi dalam pola resep empiris, dengan hanya 21%
merekomendasikan ampisilin atau ampisilin / sulbaktam untuk uncomplicated Pneumonia.
Kepatuhan terhadap rekomendasi antibiotik empirik harus diawasi secara ketat sebagai
indikator kualitas dan upaya implementasi di tingkat lokal dan nasional, terutama dengan
bukti baru ini untuk mendukung rekomendasi terbaru dari PID / IDSA.

Kami menemukan bahwa narrow spectrum penicillin tidak kalah dengan antibiotik
broad spektrum di 4 freestanding rumah sakit anak-anak. Beberapa penelitian telah langsung
dibandingkan antibiotik empiris dengan hasil pasien dan biaya, terutama di beberapa
pengaturan. Dalam 1 studi multicenter, Ambroggio et al membandingkan b-laktam
monoterapi dengan b-laktam ditambah macrolide. Dalam subanalysis pasien yang menerima
b-laktam monoterapi, 12% dari total kohort menerima aminopenicillin dengan sisanya
menerima sefalosporin generasi kedua atau sefalosporin generasi ketiga. Kontrol kembali
tidak berbeda secara statistik antara 2 kelompok. Sebuah studi single center oleh Newman et
AL juga menunjukkan hasil yang sama antara pasien yang diobati dengan aminopenicillin
dan ceftriaxone. Kegagalan pengobatan yang jarang terjadi dan secara statistik tidak berbeda
antara 2 kelompok.

Meskipun pedoman CAP PID / IDSA mencatat bahwa biaya ampisilin dan penisilin
kurang dari broad spektrum lainnya, pemanfaatan sumber daya rumah sakit dan biaya
keseluruhan administrasi mungkin lebih besar karena perbedaan dalam dosis. Namun, ketika
kita menganalisis biaya standar farmasi, akuntansi untuk dampak lamanya rawat inap, kami
tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok. Temuan ini menunjukkan
bahwa antibiotiknarrow spektrum tidak hanya sebagai klinis efektif sebagai cakupan yang
lebih luas tetapi untuk 4 rumah sakit dalam penelitian ini, mereka juga sama dalam biaya.

Ada ada banyak alasan secara istimewa untuk menggunakan penisilin sebagai terapi
antibiotik lini pertama untuk Pneumonia Komunitas. Pertama, penisilin menyediakan
cakupan yang tepat untuk patogen yang paling menonjol, S pneumoniae. Kedua, pengobatan
pasien dengan sistem saraf non pusat infeksi pneumokokus resisten penisilin dengan penisilin
belum dikaitkan dengan kegagalan pengobatan. Temuan ini konsisten dengan in vitro data
yang menunjukkan aktivitas bakterisida penisilin pada konsentrasi yang relatif rendah
dibandingkan dengan minimum konsentrasi inhibitor pneumococcus.
 Akibatnya, breakpoints yang berbeda digunakan untuk menentukan kerentanan untuk
infeksi pneumokokus di luar system saraf pusat. Akhirnya, penggunaan antibiotik broad
spektrum telah terbukti meningkatkan risiko mengembangkan infeksi berikutnya dengan
organisme yang resisten. Pada tahun 2007, IDSA mencatat bahwa mengingat munculnya
organisme multiresisten, penggunaan yang tepat dari agen antimikroba telah menjadi fokus
keselamatan pasien dan jaminan kualitas.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, perancu yang bertahan. Kesan
klinis dan pilihan berikutnya terapi antibiotik empiris dipengaruhi oleh banyak faktor dan kita
tidak bisa sepenuhnya yakin bahwa kesan itu cukup dicatat dengan skor propensity.
Meskipun demikian, hasil dari anak-anak yang menerima terapi narrow spektrum yang sangat
baik dan sebanding dengan pada anak-anak yang menerima antibiotik broad spectrum.
Kedua, paparan antibiotik sebelumnya dapat mempengaruhi perilaku resep empiris.
Meskipun paparan antibiotik sebelumnya didokumentasikan dalam rekam medis, kita tidak
bisa sepenuhnya yakin bahwa ia secara konsisten didokumentasikan. Ketiga, penelitian ini
difokuskan pada rejimen antibiotik empiris yang paling umum untuk Pneuonia Komunitas.
Kami tidak mengevaluasi pasien yang menerima beberapa antibiotik atau antibiotik selain
yang termasuk dalam studi kami (misalnya, ditargetkan terapi stafilokokus). Akhirnya,
kontrol dan penelitian kami tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk mendeteksi perbedaan
kecil tapi berpotensi penting dalam kontrol kembali.

Studi perbandingan efektivitas dapat digunakan untuk mendukung rekomendasi

konsensus, terutama ketika studi terkontrol acak yang mahal atau tidak layak. Studi kami
memberikan kontribusi untuk bukti-bukti dan konsensus bahwa terapi broad spektrum luas
tidak diperlukan dalam uncomplicated Pneumonia dan pasien dapat dengan aman diobati
dengan antibiotik narrow spektrum.