I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP

II. RIWAYAT PSIKIATRI

a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSJHS dengan keluhan sulit tidur sejak 3 bulan yang
lalu. Gejala pertama kali timbul setelah anak keduanya terlibat kasus penggunaan
zat-zat psikoaktif sekitar 4 bulan yang lalu. Kemudian anaknya tersebut tertangkap
oleh polisi dan mendapat hukuman penjara. Sementara itu anaknya masih
bersekolah di SMA kelas 2, hukuman tersebut membuat anaknya menjadi putus
sekolah. Selain terlibat narkoba, anaknya juga terlibat pengedaran zat-zat
psikoaktif. Karena itu pengeluaran keluarga bertambah besar dengan kebutuhan
anaknya untuk membeli zat-zat psikoaktif. Setelah dipenjara, pasien mencari cara
untuk membantu meringankan hukuman yang diterima anaknya. pasien menyewa
jaksa pembela dan melaksanakan pengadilan. Dengan bantuan jaksa tersebut,
hukuman anak kedunya diringankan menjadi tiga bulan penjara. Proses
mengeluarkan anaknya dari penjara juga menguras ekonomi pasien, sehingga
menjadi beban pikiran bagi pasien. Masalah-masalah yang timbul tersebut
menyebabkan pasien terus memikirkan tentang perekonomian dan kehidupan
keluarganya. Sejak saat itu pasien mengaku mulai sulit tidur, bahkan bisa sampai
berhari-hari tidak tidur. Kemudian 2 bulan yang lalu anak keduanya meninggal, hal
ini semakin menjadi beban pikiran bagi pasien. Pasien merasa sedih, namun tidak
berkepanjangan. Pasien hanya memikirkan masalah-masalah tersebut saat malam
hari yang membuatnya sulit tidur. Selama mengalami sulit tidur, pasien hanya
menonton TV dan duduk-duduk di rumah. Pasien mengaku tidak merasa cemas,
ketakutan, ataupun kuwatir yang berlebihan. Pasien juga mengaku selama sulit
tidur pasien tidak memikirkan hal apapun, pasien berusaha agar tidak memikirkan
masalah-masalah keluarga dan perekonomian keluarga, kemudian pasien berusaha

1
untuk tidur namun tidak pernah berhasil. Oleh karena itu pasien mangatakan lebih
baik selama pasien tidak tidur dia melakukan kegiatan di dalam rumah.
Sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu pasien hanya mengeluh sulit tidur,
tidak ada keluhan lain sseperti mendengar suara-suara bisikan, melihat bayangan
orang yang tidak dapat dilihat oleh orang lain, tidak mencium bau-bau yang tidak
dirasakan orang lain. Pasien juga tidak pernah merasa seperti dirinya dikejar oleh
sesuatu ataupun merasa orang-orang dapat membaca pikirannya, pasien juga tidak
pernah merasa isi pikirannya disedot tiba-tiba. Selama ini pasien tidak pernah
merasa dirinya dapat berinteraksi dengan penyiar di TV. Pasien tidak pernah
merasakan cemas yang berlebihan, kepanikan yang tidak dapat diatasi, maupun
curiga terhadap orang lain.
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA ataupun minum
beralkohol. Pasien mengatakan bahwa hal tersebut dilarang oleh agamanya. Karna
itu setelah mengetahui anak keduanya terlibat NAPZA, pasien mengaku stress dan
terus memikirkannya. Pasien juga tidak pernah merokok.
Di silsilah keluarganya, pasien merupakan anak ke 8 dari 10 bersaudara.
Dalam hubungan dengan keluarga kandungnya, pasien mengaku tidak ada masalah
dan harmonis. Saat ini saudara-saudara kandungnya telah terpisah dan telah tinggal
masing-masing.
Riwayat terdahulu pasien manyangkal pernah mengalami sulit tidur. Sejak
kecil pasien mengaku tidak pernah mengalami kejang ataupun kecelakaan yang
menyebabkan benturan di kepala hingga hilang kesadaran.
Menurut cerita dari orangtua pasien kepada pasien, pasien dilahirkan
normal sebagai anak ke delapan dari sepuluh bersaudara. Selama dalam kandungan
tidak ada kelainan yang ditemukan. Tidak ada cacat maupun kelainan saat lahir.
Selama bayi juga tidak ada kelainan. Masa tumbuh kembangnya baik, tidak ada
gangguan selama masa pertumbuhan. Masa kecilnya pasien mampu berinteraksi
dengan baik dengan teman-teman dan lingkungan sekitarnya. Tidak pernah ada
gangguan perilaku pada masa kanak-kanaknya. Pasien mengatakan pernah
bersekolah di SD dengan prestasi yang cukup. Kemudian pasien melanjutkan SMP
sampai tamat. Pasien mengaku prestasinya biasa-biasa saja, namun tidak pernah
ketinggalan kelas. Setelah itu pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke SMA.

2
Selama masa remaja pasien mengaku tidak pernah mengalami gangguan perilaku
dan mampu bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang sekitar sebagaimana
semestinya yang dilakukan orang normal. Tidak pernah ada masalah dengan guru
maupun teman-teman selama sekolah. Pasien mengaku memiliki cukup teman di
sekolah dan tidak pernah membuat kekacauan terhadap teman-temannya
Saat dewasa pasien pernah bekerja sebagai buruh. Penghasilan menjadi
buruh mencukupi kebutuhan sehari-hari pasien. Namun pasien berhenti dari
pekerjaannya setelah memiliki anak, hal ini dilakukan karena pasien mulai sibuk
mengurusi anak. Pasien mengaku tidak pernah membuat masalah selama di tempat
kerja. Setelah itu pasien berhenti bekerja dan menjadi ibu rumah tangga, pasien
bekerja mengurus rumah dan keluarga. Namun, setelah anaknya cukup besar pasien
mulai mencari kesibukan untuk menambah pendapatan keluarga. Hal ini dilakukan
bukan karena kurangnya penghasilan suami pasien sebagai pegawai negeri guru,
melainkan untuk membantu meringankan kebutuhan ekonomi yang semakin
meningkat dengan bertambahnya anggota keluarga. Selain itu setelah suaminya
pensiun, penghasilan suami hanya mencukupi kebutuhan sehari-hari saja. Pasien
bekerja dengan berbisnis kredit. Pasien berjualan barang-barang rumah tangga ke
tetangga-tetangga sekitar. Banyak pelanggan pasien yang menunggak bayaran
sehingga membuat pikiran pasien menjadi berat. Pasien tidak pernah memaksa
pelanggannya untuk membayar tagihan dengan kekerasan. Pasien cenderung sabar
dan memberi toleransi terhadap keterlambatan pembayaran. Dengan begitu pasien
mengutamakan kesabarannya dan malah menjadi beban pikiran.
Pasien tinggal bersama suami dan anaknya yang ketiga. Pasien memiliki
tiga anak, anak kedua telah meninggal 2 bulan yang lalu. anak pertama dan kedua
sudah menikah. Anak pertama pasien sudah menikah dan memiliki anak, mereka
tinggal di rumah sendiri yang disediakan oleh pasien dengan membagi rumahnya
menjadi dua, sebagian untuk pasien dan suami, sebagian lagi untuk anak
pertamanya. Anak pertama pasien sudah hidup mandiri dan tidak lagi membebani
perekonomian pasien. Anak ketiganya beserta menantu dan cucunya saat ini masih
tinggal dengan pasien. Anak ketiganya pernah bekerja sebagai buruh, pekerjaan
tersebut diraih dengan susah payah. Saat diterima bekerja, pasien merasa senang
dan sedikit tidak terbebani. Namun setelah 6 bulan bekerja, anak ketiganya berhenti

3
bekerja karena PHK. Hal tersebut membuat anak ketiganya menjadi beban bagi
perekonomian pasien dan suami. Penghasilan suami pasien kurang untuk
menghidupi keseharian pasien dan keluarga anaknya, sehingga pasien membantu
dengan usaha yang sedang ditekuni saat ini, yaitu bisnis kredit barang rumah
tangga.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan usia 60 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan
usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi luas, perawatan diri cukup baik,
memakai jilbab.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan dengan wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan : Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak
mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan
pembicaraan kadang sirkumtansial dan kadang tangensial.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Biasa-biasa saja.
2. Afek : Ekspresi afektif luas.
3. Keserasian : Mood dan afek serasi.
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku menempuh sekolah dasar di SD sampai tamat SMP
Tidak ada masalah selama sekolah.
b. Pengetahuan Umum

4
 Pasien mampu menjawab pertanyaan tentang presiden Indonesia
saat ini dan gubernur Jakarta saat ini.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien cukup, pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien tidak dapat
menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 – 7 yaitu 93 dan
dilakukan pengurangan 7 lagi yaitu 86.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Rumah
Sakit Jiwa Grogol
c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi :Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
berkonsultasi dan wawancara.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikannya dan pekerjaanya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik kendaraan yang digunakan
selama perjalanan ke RSJ HS.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama
binatang yang disebutkan oleh pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “tong kosong nyaring
bunyinya”.
f. Bakat Kreatif
Pasien memiliki kemampuan berbisnis.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

5
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila
diajukan pertanyaan oleh dokter.
b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai
pada tujuan.
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham

F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat menendalikan dirinya, tidak ada gerakan involunter.

G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil
yang terpisah dari orangtuanya, pasien menolong anak itu dan menyerahkan
ke pihak yang lebih berwenang.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sakit dan pasien mengetahui bahwa diirinya sakit, pasien
mau berobat rutin, dan minum obat teratur. Pasien tidak memiliki masalah sosial
selama kecil dan remaja. Gejala timbul sejak 9 tahun lalu setelah anak pasien
terlibat kasus peggunaan NAPZA. Pihak keluarga dan tetangga tidak ada yang
mengucilkan pasien karena penyakitnya.

I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 6, dimana pasien sadar sepenuhnya tentang motif dan
perasaan dalam dirinya yang menjadi dasar dari gejalanya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

6
 Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 120/80 mmHg; N = 76 x/min
RR = 16 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.
4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien perempuan usia 60 tahun datang untuk kontrol karena obat habis.
b. Pasien mengatakan sulit tidur sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu.
c. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara bisikan, melihat bayangan
orang yang tidak dapat dilihat oleh orang lain, tidak mencium bau-bau yang
tidak dirasakan orang lain
d. Pasien tidak pernah merasa seperti dirinya dikejar oleh sesuatu ataupun
merasa orang-orang dapat membaca pikirannya, pasien juga tidak pernah
merasa isi pikirannya disedot tiba-tiba
e. pasien tidak pernah merasa dirinya dapat berinteraksi dengan penyiar di TV.
Pasien tidak pernah merasakan cemas yang berlebihan, kepanikan yang
tidak dapat diatasi, maupun curiga.
f. Pasien tidak pernah mengalami bahagia yang berlebihan, melakukan
aktivitas terlalu banyak, banyak belanja. pasien juga tidak pernah sedih
yang berkepanjangan, kehilangan minat dan semangat.
g. Pasien tidak pernah merasa cemas atau panik yag berlebihan, serta
ketakutan yang berlebihan.
h. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala, atau penyakit pada
otak.

7
 i. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi NAPZA ataupun minum
beralkohol.
j. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung terbuka terhadap semua
pertanyaan.
k. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan.
l. Pasien menempuh pendidikan SD sampai tamat SMP. Selama sekolah tidak
pernah ada masalah kepribadian dan perilaku.
m. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan
mempunyai teman yang cukup banyak.
n. Penilaian terhadap fungsi kognitif pasien cukup baik, tidak pernah tinggal
kelas.
o. Pada pemeriksaan fisik TD: 120/80 mmHg. Pasien tidak memiliki penyakit
menahun lainnya.
p. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan keluarga anak ketiganya yaitu
menantu dan 1 orang cucunya. Hubungan pasien dengan keluarga baik dan
harmonis.
q. Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik kepada tetangga. Pasien memiliki
cukup pelanggan dalam usaha kreditnya.
r. Saat ini pasien bekerja sebagai wirausaha kredit barang rumah tangga.
s. Pada pasien didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan
pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
 Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan
adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita
gangguan mental organik (F.0).

8
  Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif
(NAPZA) serta mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan penderita
gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
 Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas,
sehingga pada pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).
 Pada pasien ini tidak terdapat afek depresif, kehilangan minat, berkurangnya
energi dan mudah lelah. Maka pasien ini bukan penderita depresi. Selain itu
pasien tidak pernah mengalami afek yang meningkat, aktivitas psikomotor
dan mental yang meningkat. Maka pasien ini bukan penderita mania. Oleh
karena tidak ditemukan gejala manik atau depresi. Maka pasien ini bukan
penderita gangguan afektif atau mood (F.3).
 Pada pasien tidak ditemukan gejala hiperaktivitas otonom, ketegangan
motorik, dan gangguan fisik berulang. Oleh karena itu tidak ditemukan
gangguan neurotik, somatoform, dan gangguan terkait stress. Maka pasien ini
bukan penderita gangguan neurotik, somatoform, dan gangguan terkait
stress (F.4).
 Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengaami sulit tidur sudah sejak 9
tahun yang lalu. Maka pasien ini memiliki sindrom perilaku yang
berhubungan dengan gangguan fisiologis dan faktor fisik. (F.5).
 Dari anamnesis pasien mengaku sulit tidur sudah sejak 9 tahun yang lalu, jika
tidak minum obat maka pasien tidak bisa tidur sama sekali, bahkan sampai
berhari-hari. Pasien merasa tidak puas dengan kualitas tidurnya yang buruk
yang dapat mempengaruhi aktifitas di pagi harinya. Maka pasien ini adalah
penderita insomsia non-organik (F.51.0).

b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang masa kanak-kanak baik, dapat bersosialisasi maka dari
itu pasien tidak ada gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan
dasar SD sampai tamat SMP. Fungsi kognitif baik, tidak terdapat retardasi mental.
Karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retarsadi mental, maka tidak
ada diagnosis aksis II.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini
ditemukan tekanan darah pasien 180/120 mmHg dan terdapat riwayat penyakit

9
jantung dan hipertensi yang sedang dalam pengobatan. maka pada aksis III
didapatkan penyakit jantung dan hipertensi.

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan anak ke 8 dari 10 berasudara, pasien sudah berkeluarga
dan tinggal bersama suami dan keluarga anaknya. Hubungan pasien dengan
keluarga baik, tidak ada masalah dengan hubungan berinteraksi dan bersosial
dalam lingkungannya. Maka pada aksis IV pada pasien ini tidak ada diagnosis
aksis IV.

e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan Pada pasien didapatkan beberapa
gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa. .
Maka aksis V didapatkan GAF Scale 90 – 81.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : insomsia non-organik (F.51.0)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Penyakit jantung dan hipertensi
Aksis IV: : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF Scale 90 – 81.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Genetik
Psikologis : terdapat gangguan tidur
Sosioekonomi : wirausaha kredit barang rumah tangga

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad bonam.

X. TERAPI
a. Psikofarmaka
Alprazolam 1x0,5 mg malam hari jika tidak bisa tidur

10
b. Psikoterapi
1) Pada pasien
- Kontrol rutin ke poliklinik jiwa
- Melakukan relaksasi tubuh sebelum tidur.
- Edukasi higien tempat tidur, barang-barang jangan berserakan, kasur
yang rapih, mematikan lampu dan TV saat ingin tidur.
- Berolahraga teratur.
- Jangan tidur siang sebelumnya.
- Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam
menghadapi masalah yang ada.

2) Pada keluarga
- Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien,
mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan
pasien untuk menjaga dan merawat diri dengan baik.
- Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap
pasien.
- Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

11
12