CLINICAL PATHWAY THYPOID FEVER

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Widal

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Perawat

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Asesmen awal dan ulang risiko jatuh
 Asesmen nyeri
Pasang dan lepas infus
Monitor TTV
Identifikasi kecemasan

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus D5 1/4S, D5 1/2S, KaEN 3B/4B
Injeksi Cefotaxime
Colsancetine
Metoclopramide
Antrain
Ranitidine
Obat Oral Thiamfenikol
Cefixime
Parasetamol
Domperidon
Ranitidine
Obat Oral lain

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
 Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

CLINICAL PATHWAY DENGUE FEVER/DENGUE HAEMORRHAGE FEVER

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)
2.LABORATORIUM Darah Lengkap
Widal
SGOT/SGPT

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Perawat

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan
Monitor TTV, akral
identifikasi Kecemasan
Asesmen awal dan ulang risiko jatuh

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus D5 1/4S, D5 1/2S
Asering
Wida HES, Gelofusine
Injeksi Ampicillin/Cefotaxime
 Antrain
Metoclopramide
Ranitidine
Obat Oral Thiamfenikol/Amoxicillin
Parasetamol
Ranitidine
Obat Oral lain

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal
Pemeriksaan Laboratorium dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

 Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

GASTRO ENTERITIS AKUT

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Widal
Feses Lengkap

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Perawat

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

 Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan
Observasi TTV,BU
Asesmen awal dan ulang risiko jatuh
identifikasi kecemasan
Asesmen nyeri

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus D5 1/4S, D5 1/2S, KaEN 3B/4B
Injeksi Cefotaxime/Viccilin
Colsancetine
Metoclopramide
Antrain
Obat Oral Thiamfenikol
Cotrimoxazol
Parasetamol
Domperidon
Zink
Obat Oral lain Probiotik

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

 Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan BAB konsistensi berubah
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

BRONCHIOLITIS/ASTHMA EKSASERBASI
 Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

BLOOD GAS ANALYZER

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK Ro Thorax

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Perawat

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan
Observasi
Nebulizer

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus D5 1/4S, D5 1/2S
Injeksi Cefotaxime/Viccilin
Kortikosteroid (Dexamethason)
Antrain
Nebul Ventolin
Obat Oral Cefadroxil/Cefixime
Parasetamol
Obat Oral lain Obat Batuk Pilek
Obat Sesak

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Chest Fisioterapi
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Bebas Sesak
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal
15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah
Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

KEJANG DEMAM

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Elektrolit
Urine Lengkap

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Perawat
6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan
Observasi

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus D5 1/4S, D5 1/2S, KaEN 3B/4B
Injeksi Cefotaxime/Viccilin
Kortikosteroid (Dexa)
Antikonvulsan
Metoclopramide
Antrain
Obat Oral Thiamfenikol
Cefixime
Cotrimoxazol
Parasetamol
Antikonvulsan (Diaz/Luminal)
Obat Oral lain Vitamin
10.DIET/NUTRISI Diet Lunak
Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
 Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Bebas Kejang & Panas
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME/MECONEAL ASPIRATON SYNDROME

 Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Glukosa Darah
Golongan Darah
Bilirubin Direk/Total

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK Ro Thorax

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Perawat

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan
Monitor TTV
Mobilisasi pasien

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus NS, D10 1/5S, D5/10
Injeksi Cefotaxime/Viccilin
Kortikosteroid (Dexamethason)
Furosemide
Obat Oral Parasetamol
Obat Oral lain

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Bebas Sesak
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
 Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer
 CLINICAL PATHWAY NEONATUS ATERM

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Glukosa Darah
Golongan Darah
Bilirubin Direk/Total

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK Ro Thorax

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Perawat

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis
8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan
Tindakan Keperawatan
Observasi

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus D10/D5
Injeksi Viccilin/Cefotaxime
Obat Oral
Obat Oral lain

10.DIET/NUTRISI ASI/Susu Formula

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring

Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan tanpa keluhan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Perawatan bayi di rumah
Penjelasan ASI Eksklusif
Penjelasan Terapi Pulang
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

CLINICAL PATHWAY IKTERUS NEONATORUM

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Glukosa Darah
Golongan Darah
Bilirubin Direk/Total

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK

4.KONSULTASI
5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP
Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Perawat

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan
Observasi

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus D5/10
Injeksi Cefotaxime/Viccilin
Obat Oral
Obat Oral lain

10.DIET/NUTRISI ASI/Susu Formula

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan tanpa keluhan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Perawatan bayi di rumah
Penjelasan ASI Eksklusif
Penjelasan Terapi Pulang
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

CLINICAL PATHWAY RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME/MECONEAL SYNDROME

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
 Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Glukosa Darah
Golongan Darah
Bilirubin Direk/Total

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK Ro Thorax

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Perawat

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan
Observasi

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus NS, D10 1/5S, D5/10
Injeksi Cefotaxime/Viccilin
Kortikosteroid (Dexamethason)
Furosemide
Obat Oral Parasetamol
Obat Oral lain

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Bebas Sesak
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
 Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer
 CLINICAL PATHWAY ABORTUS MENGANCAM

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Urine Lengkap

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Bidan

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Penerimaan pasien

Anamnesa pasien (ANC)
 Mengantar pasien ke dokter
Pemeriksaan fisik dan monitor vital sign (berat badan,
suhu, tekanan darah)
Monitoring vital sign
Identifikasi kecemasan
Pengkajian nyeri
Monitor tanda awal syok

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus RL, D5/10
Injeksi Ventolin/Salbutamol/Bricasma
Obat Oral Antibiotik Oral (Amox/Cefixime)
NSAID Oral (Parasetamol/AsMefenamat)
Obat Lain-lain Ketoprofen Suppositoria
Vitamin

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik
13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

CLINICAL PATHWAY ABORTUS INCOMPLETE

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Faal perdarahan
 Urine Lengkap

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK USG

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Bidan

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan
Observasi

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah Kuretase
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus RL, D5/10
Injeksi
Obat Oral Antibiotik Oral (Amox/Cefixime)
NSAID Oral (Parasetamol/AsMefenamat)
Obat Lain-lain Ketoprofen Suppositoria
Vitamin

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

 Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer
 CLINICAL PATHWAY PARTUS PREMATURUS IMINENT

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Urine Lengkap

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK Elektrokardiogram
NST
Ultrasonography Obstetric
4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Bidan

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Penerimaan pasien

Anamnesa pasien (ANC)
Mengantar pasien ke dokter
Pemeriksaan fisik dan monitor vital sign (berat badan,
suhu, tekanan darah)
 Monitoring vital sign
Identifikasi kecemasan
Pengkajian nyeri
Monitor tanda awal syok

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus RL, D5/10
Injeksi Ventolin/Salbutamol/Bricasma
Kortikosteroid (Dexamethason)
Obat Oral Antibiotik Oral (Amox/Cefixime)
NSAID Oral (Parasetamol/AsMefenamat)
Obat Lain-lain Ketoprofen Suppositoria
Vitamin

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

CLINICAL PATHWAYPERDARAHAN POST PARTUM

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Faal Perdarahan
Glukosa Darah
Golongan Darah
3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Bidan

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Anamnesis

Pemeriksaan fisik (TTV , status obstetric)
Pemeriksaan fisik dan monitor vital sign
Monitor vital sign
Identifikasi kecemasan
Pengkajian nyeri
Monitor tanda awal syok

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Ligasi a.uterina
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus RL, D5/10
Injeksi Oksitosin
Methergin
Obat Oral Antibiotik Oral (Amox/Cefixime)
 NSAID Oral (Parasetamol/AsMefenamat)
Agen Hemostatik
Obat Lain-lain Vitamin
Non Medikamentosa
Bimanual Kompresi
Pasang Kassa Tampon
Eksplorasi Ulang

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Bebas Perdarahan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
 Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah lengkap

Elektrolit
3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Bidan

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
 Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Penerimaan pasien

Anamnesa pasien (ANC)
Mengantar pasien ke dokter
Pemeriksaan fisik dan monitor vital sign (berat badan,
suhu, tekanan darah)
Monitoring vital sign
Identifikasi kecemasan
Pengkajian nyeri
Monitor tanda awal syok

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus RL, D5/10
Injeksi Antiemetik (Metoclopramide)
Obat Oral Antiemetik Oral (Metoclopramide, Ondansentron)
Antasida
NSAID Oral (Parasetamol/AsMefenamat)
Obat Lain-lain Vitamin (B6)

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
 Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer

CLINICAL PATHWAY BLIGHTED OVUM

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
 Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

Urine Lengkap

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK USG

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Bidan

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan
Observasi

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah Kuretase
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus RL, D5/10
Injeksi
Obat Oral Antibiotik Oral (Amox/Cefixime)
NSAID Oral (Parasetamol/AsMefenamat)
Obat Lain-lain Ketoprofen Suppositoria
 Vitamin

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer
 CLINICAL PATHWAY PERSALINAN NORMAL

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap 40380

Proteinuri 2
HbsAg 3838
B23 3860
Faal Perdarahan 15349
Golongan Darah 21871
3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK USG
NST
4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana TataLaksana Medis
Risiko
Komplikasi
Prognosis
8.ASUHAN KEPERAWATAN Anamnesis
Pemerikassan fisik (TTV , status obstetric)
Pemeriksaan fisik dan monitor vital sign
Monitor vital sign
Identifikasi kecemasan
Pengkajian nyeri
Monitor tanda awal syok
Tindakan Keperawatan Pasang infus 7600
Pemeriksaan/observasi DJJ 21111
Vulva Hygiene 14975
Obserasi TTV 10453
Perawatan Bayi 61789
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah
Partus 65134
Episiotomi 3257
Klem Talpus 24321
Hecting Plain 1/0,T-vio/Vicryl 2/0 66330
62700
69300
Tindakan Non bedah
Medikamentosa
Cairan Infus RL (2) 26400
Injeksi Oksitosin (2) 17600
Metil ergometrin (1) 9075
Obat suppositoria

Obat Oral Antibiotik Oral (Amox/Cefadroxil) (10) 12100

NSAID Oral (Parasetamol/As Mefenamat) (10) 1441
Metil Ergometrin (10) 29150
Obat Lain-lain Vitamin
Non Medikamentosa

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP 217253

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Bebas Perdarahan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Perawatan bayi di rumah
Penjelasan ASI Eksklusif
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians 805289

Case Manajer

CLINICAL PATHWAY PERSALINAN KURETASE

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap 40380

GDA 12814
HbsAg 3838
B23 3860
Faal Perdarahan 15350
PP Test 19550

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK USG

4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP Visite DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian Visite Bidan

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

 Rencana TataLaksana Medis
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN Assesmen Keperawatan

Tindakan Keperawatan (pasang infus) 21111
Observasi 10453

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah
Kuretase 342566
Aspirasi Manual 330751
Pembiusan 161371

Tindakan Non bedah

Medikamentosa
Cairan Infus RL (2) 26400
Injeksi Oksitosin (2) 17600

Obat suppositoria Ketoprofen suppositoria (2) 25300

Misoprostol (1) 11000

Obat Oral Antibiotik Oral (Amox/Cefadroxil) (10) 12100

NSAID Oral (Parasetamol/AsMefenamat) (10) 1441

Obat Lain-lain Vitamin

Non Medikamentosa

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP
11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Bebas Perdarahan
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan Perawatan bayi di rumah
Penjelasan ASI Eksklusif
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer
 CLINICAL PATHWAY SECTIO CAESAREA

Hari Ke-
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4
1.PEMERIKSAAN KLINIS Assessmen awal IGD
Assessmen awal Spesialis (DPJP)

2.LABORATORIUM Darah Lengkap

HbsAg
Golongan Darah
B-23
Glukosa Darah
Faal Perdarahan
Urin Lengkap
Protein rebus
Faal Hati
Faal Ginjal

3.RADIOLOGI/IMAGING/ELEKTROMEDIK USG Obstetrik

NST
Elektrokardiogram
4.KONSULTASI

5.ASSESMEN LANJUTAN Assessmen ulang DPJP

Assessmen tambahan/komplikasi
Assessmen perkembangan harian

6.EDUKASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi
Prognosis

8.ASUHAN KEPERAWATAN
Assesmen Keperawatan Diagnosis Keperawatan
Asesmen Nyeri
Asesmen Risiko Jatuh
Tindakan Keperawatan Psg Infus
Psg Katheter
Aff Katheter
Pembuangan produksi urin
Rawat Luka
Skiren
 Lavement
Manajemen Nyeri
Manajemen Pencegahan Infeksi
Manajemen Laktasi
Menyeka Pasien
Observasi Monitoring TTV
Monitoring CHPB

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan Bedah Persiapan operasi
Posisikan pasien
Desinfeksi
Insisi kulit dan Pembukaan Lapangan Operasi
Buka SBR (Segmen Bawah Rahim)
Lahirkan bayi
Klem dan Potong Tali Pusat
Eksplorasi cavum uteri
Penutupan Lapangan Operasi
Rawat luka jahitan

Tindakan Non bedah

Medikamentosa
Pra op RL (2), D5 (1)
Pethidin (1)
Bupivacain, Regivel (1)
Induxin (3)
Myotonic (1)
Ondansentron (1)
Cefotaxime (1)
Neo-K (1)
Neurobat forte (1)

Cairan Infus RL ,D5 (8)

Injeksi Dexamethasone 4x1 amp
Ondansentron 2x4mg
Ketorolac (3)
Obat Suppositoria Metronidazol, Flagyl (2)
Obat Oral Cefadroxil (10)
Paracetamol (+Tramadol) (10)
Obat Oral lain Laktafit (10)
Nutriflam

10.DIET/NUTRISI Diet Lunak

Diet TKTP

11. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12.REHABILITASI MEDIK
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk
Aktivitas Harian Mandiri
Oleh Fisioterapis
Konsul Spesialis Rehab Medik

13.EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Assesmen Pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Assesmen Transportasi Pulang

14.OUTCOME
Keluhan Nyeri berkurang, aktivitas harian
Pemeriksaan Klinis dalam batas normal

15. RENCANA PULANG/EDUKASI Identifikasi Kebutuhan di Rumah

Kebutuhan Supportif
Penjelasan Terapi Pulang
Penjelasan perawatan bayi di rumah
Penjelasan ASI Eksklusif
Penjelasan Diet di Rumah
Surat Kontrol
Varians

Case Manajer
CTIO CAESAREA

Keterangan

40380
3838
21871
3860
12814
15350
17460
2
23900
42680

49500
20971
7800

Visite DPJP

Visite Perawat

7600
13800

11800
399461

39600
25850
66000
26400
9075
33638
6930
13640
8470

105600
33600
67276
48114
49354
12100
77000