UTP-REG/ADM/002-004(A)

BORANG KEBENARAN UNTUK ANAESTHETIC DAN PROSEDUR PEMBEDAHAN

Tarikh :

Pegawai Perubatan / Pegawai Kesihatan Pelajar / Eksekutif Hal Ehwal Pelajar

Universiti Teknologi PETRONAS (UTP),
32610 Seri Iskandar,
Perak Darul Ridzuan.

Tuan/Puan,

Saya, (nama ibu / bapa / penjaga):___________________________________________________________

No K/P:_______________________, penjaga kepada (nama pelajar):_______________________________
No. K/P pelajar:_____________________________, dengan ini memberi kebenaran bagi pihak saya,
kepada Pegawai Perubatan / Pegawai Kesihatan Pelajar / Eksekutif Hal Ehwal Pelajar untuk membenarkan
mana-mana doktor untuk menjalankan anaesthetic atau / dan prosedur pembedahan keatas perkara
kecemasan sebagaimana yang disahkan oleh doktor.

Saya dengan ini melepaskan pihak UTP dari sebarang tuntutan atau tanggungjawab jika berlaku sebarang
perkara yang tidak diingini semasa prosedur seperti yang dinyatakan di atas dilakukan.

Yang benar,

(Tandatangan ibu bapa /penjaga)*: (Tandatangan saksi):

Nama : Nama :
No K.P : No K.P :

Alamat : Alamat :

No Telefon :

*
Potong yang mana tidak berkenaan.