KLINIK PRATAMA xxxx

ALAMAT : Jl. xxxx

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. xxxx

Alamat : xxxxx

Selaku penanggungjawab dari sarana kesehatan :

Nama Sarkes : KLINIK xxxxxx

Alamat sarkes : Jl. xxxxxx

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menyelenggarakan sarana kesehatan akan

Senantiasa tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun..

Bantul. 21 Februari 2018

Penanggungjawab

Materai

Rp. 6.000,-

(dr.xxxxxx)