TANDA BUKTI

PERSYARATAN ADMINISTRASI AKADEMI

UJIAN AKHIR PROGRAM MAHASISWA PROGRAM STUDI D III
KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN
TAHUN AKADEMI 2017/2018

NAMA : ................................................
NIM : ................................................

NO. KEGIATAN PENANGGUNG TANGGAL &

JAWAB TANDA TANGAN
1. Menyelesaikan paket kurikulum ( min 85 SKS 1. Beny Suyanto, MSi

Reguler )
2. Menyerahkan 1 lbr fotocopy ijasah 1. Surono
2. Binti Muhibatun
3. Menyerahkan pas photo terbaru :
- 4x6=2 lbr, 2x3=2 lbr, berwarna background
merah
- 3x4=4 lbr, hitam putih
4. Telah mengembalikan alat workshop 1.Hery Koesmantoro,ST,MT

5. Telah mengembalikan alat laboratorium 1.Hery Koesmantoro,ST,MT

6. Telah menyerahkan nilai PKN 1. Binti Muhibatun

7. Pendaftaran Proposal 1. Binti Muhibatun

2.Surono

8. Seminar Proposal Tugas Akhir 1. Beny Suyanto, MSi

2. Susi Nurweni, MSc
9. Pengumpulan Proposal Tugas Akhir 1. Surono

10. Telah melunasi administrasi keuangan 1.Avi Yulianto SP

2.Kartini
11. Pendaftaran Ujian Tugas Akhir 1.Surono
2.Binti Muhibatun

12. Ujian Tugas Akhir 1. Beny Suyanto, MSi

2. Susi Nurweni, MSc
13. Pengumpulan Tugas Akhir & 2 CD 1. Binti Muhibatun
2.Surono
14. Menyerahkan jurnal Tugas Akhir ( 2 CD & 1. Binti Muhibatun
2.Surono
printout )
15. Bebas pinjaman Buku Perpustakaan 1.Endah Widyastuti,SSos

16. Telah melunasi administrasi keuangan asrama Hj. Hartiningsih, SSos

Keterangan :
1. Tanda tangan bukti persyaratan dapat ditanda tangani oleh satu penanggungjawab
2. Foto :
- Foto menggunakan seragam almamater
- Tidak memakai kacamata hitam
- Foto memakai jilbab bila ada sesuatu dikemudian hari, menjadi tanggungjawab sendiri ( tidak boleh
menuntut )
 SURAT PERNYATAAN
PEMBUAT TUGAS AKHIR
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
PROGRAM STUDI D III KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN
TAHUN 2017/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ...................................................

NIM : ...................................................

JUDULTA : .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

menyatakan bahwa Tugas Akhir tersebut merupakan Tugas Akhir Asli bukan Tugas Akhir orang lain,

dan bersedia dikenakan sanksi apabila Surat Pernyataan ini tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, ......................................... 2018

Mengetahui : Yang menyatakan,

Pembimbing,

............................................... ............................................
NIP. NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
UJIAN AKHIR PROGRAM POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
PROGRAM STUDI D III KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN
TAHUN 2017/2018

Mohon di daftar sebagai peserta Ujian Akhir Program / Ujian Tugas Akhir Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya, Program Studi D III Kesehatan Lingkungan Kampus Magetan tahun
akademi 2017/2018 :

NAMA : ...................................................

NIM : ...................................................

JUDUL TA : .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

PEMBIMBING : ...................................................

Bersama ini kami lampirkan tanda bukti persyaratan Administrasi Ujian Akhir Program /
Tugas Akhir Program Studi D III Kesehatan Lingkungan Kampus Magetan.

Magetan, ......................................... 2018

Pemohon ,

.............................................
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PROGRAM STUDI D III KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN
Alamat : Jl. Tri Pandita No. 6 Telp (035) 895315 Fax (0351) 891310

KARTU BIMBINGAN TUGAS AKHIR

NAMA : ...................................................

NIM : ...................................................

JUDUL TA : .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

PEMBIMBING : ...................................................

TANDA TANGAN
NO. MATERI BIMBINGAN TANGGAL BIMBINGAN MAHASISWA DOSEN KET

Magetan, ............................. 2018

Keterangan : Mengetahui :
1.Kartu ini harus selalu dibawa pada saat Dosen Pembimbing,
bimbingan
2.Kartu ini harus di tunjukkan pada saat akan
mendaftarkan Ujian Tugas Akhir.

........................................
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PROGRAM STUDI D III KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN
Alamat : Jl. Tri Pandita No. 6 Telp (035) 895315 Fax (0351) 891310

KARTU BIMBINGAN PROPOSAL TUGAS AKHIR

NAMA : ...................................................

NIM : ...................................................

JUDUL TA : .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

PEMBIMBING : ...................................................

TANDA TANGAN
NO. MATERI BIMBINGAN TANGGAL BIMBINGAN MAHASISWA DOSEN KET

Magetan, ............................. 2018

Keterangan : Mengetahui :
1.Kartu ini harus selalu dibawa pada saat Dosen Pembimbing,
bimbingan
2.Kartu ini harus di tunjukkan pada saat akan
mendaftarkan Ujian Tugas Akhir.

........................................
NIP.
 TANDA BUKTI
MENGIKUTI SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
PROGRAM STUDI D III KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN
TAHUN 2017/2018

NAMA : ...................................................

NIM : ...................................................

NO. NAMA CALON JUDUL TUGAS AKHIR TANGGAL NARA TANDA

PENELITI SUMBER TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
 PENDAFTARAN PESERTA SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN
MAHASISWA SEMESTER AKHIR POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI DIII KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN

Mohon di daftar sebagai Peserta Seminar Proposal Penelitian Politeknik Kesehatan

Surabaya Program Studi DIII Kesehatan Lingkungan Kampus Magetan, Tahun :

Nama : ..................................................................
NIM/Program : ..................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................
Alamat yang bisa dihubungi: ..................................................................
.................................................................
No. Telp / HP : ..................................................................

Bersama ini kami lampirkan persyaratan untuk mengikuti Seminar Proposal Penelitian
No. Jenis Persyaratan Disahkan oleh : Tanda tangan
1. Memenuhi Persyaratan Akademik Adm Akademik 1 .............
2. Fotocopy KRS Semester V / VI Adm Akademik 2 .............
3. Melunasi Administrasi Keuangan Ur. Keuangan ( Loket ) 3 .............

Judul Proposal Penelitian :

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Magetan, ..................................................

Menyetujui :
Pembimbing I, Pembimbing II, Pemohon,

.................................... ................................... ....................................

NIP. NIP. NIP.

Mengetahui/Menyetujui :
Pengadministrasian Akademik,

Beny Suyanto, SPd, MSi

NIP. 19640120 198503 1003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Dewan Penguji

Dengan ini menyatakan bersedia menguji proposal Sdr/i
Nama : ........................................................
NIM : ........................................................
pada hari : ......................... Tanggal : ......................... 2018, pukul : ........................WIB,
dengan judul : ....................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Magetan, ................................... 2018

1. Penguji I
Dosen : ...................................................... 1. .........................
NIM : ......................................................

2. Penguji I
Dosen : ...................................................... 2. .........................
NIM : ......................................................

3. Penguji I
Dosen : ...................................................... 3. ..........................
NIM : ......................................................
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PROGRAM STUDI DIII KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN
Jl. Tripandita No. 06 Telp. (0351) 895315 Fax. (0351) 891310

BERITA ACARA PENYERAHAN NASKAH PROPOSAL

TUGAS AKHIR

Pada hari ini ........................., tanggal .............. bulan .......................... tahun ...............,
yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : ..........................................................
NIM : ..........................................................
Judul : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Telah menyerahkan Naskah Proposal/TA mahasiswa Program Studi DIII Kesehatan
Lingkungan Kampus Magetan Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Surabaya kepada Panitia Ujian Tahun Akademik 2017/2018
sejumlah ........exemplar.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan seperlunya.

Magetan, ..................................... 2018

Yang menerima Yang menyerahkan

Panitia, Mahasiswa,

............................................... ..........................................
NIP. NIM.
 BUKTI PENYERAHAN NASKAH PROPOSAL/TUGAS AKHIR

Telah diserahkan Naskah Proposal / Tugas Akhir mahasiswa Program Studi Diploma III
Kesehatan Lingkungan Kampus Magetan Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Surabaya kepada Penguji Proposal/ Tugas Akhir, Tahun Akademik 2017/2018 :
Nama mahasiswa : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Ruang : .......................
Judul : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Diterima :
Penguji : Nama: Tanggal: Tanda tangan :

1.Ketua ........................................ ............................. .............................

2.Anggota 1 .......................................... ............................. .............................

3.Anggota 2 .......................................... ............................. .............................

 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PROGRAM STUDI DIII KESEHATAN LINGKUNGAN KAMPUS MAGETAN
Jl. Tripandita No. 06 Telp. (0351) 895315 Fax. (0351) 891310

PERNYATAAN PERSETUJUAN PERBAIKAN TUGAS AKHIR

Sehubungan dengatelah dilaksanakannya Tugas Akhir pada :

Hari, tanggal : …………………………………………..
TELAH DIAMBIL KEPUTUSAN BAHWA,
Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................
Program : DIII
Judul : ..................................................................
.................................................................

Dinyatakan LULUS / TIDAK LULUS dengan syarat perbaikan selama…………..minggu,

TANPA / DENGAN DIUJI KEMBALI.

Magetan,………………………….2018

……………………………

Setelah yang bersangkutan berkonsultasi, serta telah kami teliti naskah perbaikan tersebut,
dengan ini saya sebagai anggota Tim Penguji menyatakan setuju atas perbaikan Tugas Akhir
tersebut.

Tim Penguji :
No. HARI, TANGGAL PENGUJI Tanda tangan
1.

2.

3.