ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA KLIEN Ny.

L DENGAN
POST PARTUM SPONTAN DIRUANG MELATI
DI RSU GUNUNG JATI KOTA CIREBON

Nama Mahasiswa : Erni Kurniasih

Pengkajian : 21 November 2017
Ruang : Melati / Endang Guilis
Tanggal Praktek : 13 November 2017
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny.L
Umur : 18 tahun
Alamat : Sumur buah blok wage
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Obstetri : P1A0
Diagnosa Medis : post partum hari ke 2
Tanggal Masuk RS : 19 November 2017

II. Penanggung Jawab

Nama Suami : Tn. J
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sumur buah blok wage
Riwayat Kesehatan pasien
a. Klien mengatakan mengeluh sedikit mules (nyeri) pada perutnya setelah
melahirkan.
b. Klien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemes.
Klien mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain.
c. Klien dan keluarga klien tidak memiliki penyakit menurun seperti
hipertensi,DM,asma.
d. Klien mengatakan menstruasi pertamanya usia 11 tahun siklus menstruasi :
28 hari lama menstruasi dalam sekali menstruasi lamanya bisa ± 7 hari,
dengan warna darah merah, klien mengatakan jika terkadang merasakan
nyeri saat menstruasi hari pertama.
e. Klien mengatakan siklus menstruasinya 28 hari dan lamanya menstruasi
bisa ± 7, klien mengatakan baru pertama kali melahirkan.
f. Klien mengatakan belum pernah mengikuti program KB

Pola Fungsional
a. Klien mengatakan masalah kesehatannya selalu di utamakan, terutama
dalam merawat dirinya sendiri dan selalu memeriksakan ke dokter jika ada
gangguan dalam kehamilanya.
b. Klien mengatakan selama di rawat di RS klien tidak mengalami perubahan
pola makan, nafsu makan baik, habis ¾ porsi menu yang dihidangkan oleh
Rumah Sakit. Pasien juga masih belum tau makanan apa saja yang
diperbolehkan untuk dikonsumsi pasca melahirkan ibu post partum, Klien
mengatakan, selama di rawat di RS pola minum klien tidak mengalami
perubahan yaitu klien bisa minum air putih sebanyak 7-8 gelas.
c. BAK Volume urin terlihat 300 cc pada urine bag. BAB Klien mengatakan,
selama dirawat di RS sulit BAB, klien BAB terakhir pada tanggal 19
November 2017.
d. Klien mengatakan bahwa sudah mampu memulai latihan miring kanan dan
miring kiri, klien juga sudah bisa duduk di tempat tidur.
Ket: Klien tampak sedikit meringis menahan sakit saat bergerak.
e. Klien mengatakan, sangat bahagia dengan kelahiran anak pertamanya.
f. Selama dirawat di RS klien mengatakan kadang sering terbangun tiba-tiba
saat tidur malam karena lingkungan yang panas dan nyeri yang dirasakan,
 namun dapat memulai tidurnya kembali dengan mudah. Lama tidur ± 5-7
jam (mulai tidur sekitar pukul 21.00 WIB).
g. Klien mengatakan merasa bertanggung jawab dengan perannya sebagai
seorang ibu. Klien juga mengatakan sedikit khawatir dengan cara
menyusui dan merawat bayi karena ini adalah pengalama pertamanya
memiliki seorang anak.
h. Klien mengatakan hubungan seksualitasnya baik dan klien selalu menjaga
kebersihan organ reproduksinya.
i. Klien mengatakan, selalu bercerita dengan suaminya saat mempunyai
masalah.

Aspek psikologis
a. Taking in
Pada fase ini di nilai tingkah laku ibu dalam ketergantungan dengan orang
di sekitarnya, pada fase ini si ibu ketergantungan pada saat akan
beraktifitas, karena kondisi ibu yang belum memungkinkan untuk
beraktifitas sendiri, ini hanya berlangsung selama 2 hari.
b. Taking hold
Pada fase ini ibu masih belum bisa menggendong bayinya, dan ibu
merasakan cemas karena memikirkan kondisi bayinya yang sekarang
dirumah bersama orang tuanya.
c. Letting Go
Si ibu sudah mulai biasa melakukan perawatan sendiri seperti mandi dan
berpakaian sendiri.

Pemeriksaan Fisik ibu:

Tanda Tanda Vital
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 83 x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,9°C
- TFU : 2 jari dibawah umbilikus
 - Lokia : Rubra
Ukur TB dan BB :
- TB : 156
- BB sebelum hamil : - kg
- BB saat ini : 55 kg
- Lingkar lengan : 26 cm
Kepala :
Bentuk mesochepal, rambut panjang, bergelombang, bersih, bentuk wajah
bulat simetris, dan tidak ada keluhan dari klien, tidak terdapat cloasma
gravidarum.
Wajah :
Wajah klien tampak simetris, konjungtiva tidak anemis
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan ataupun nyeri
telan, dan tidak tampak ada luka/lecet pada leher.
Thorax dan paru-paru :
- Inspeksi : bentuk normal, simetris, pernafasan teratur, tidak
ada gangguan nafas, tidak terdengar suara nafas tambahan.
- Palpasi : vocal vremitus : normal, pengembangan paru
normal.
- Perkusi : suara paru sonor/ normal, bunyi jantung normal.
- Auskultasi : suara nafas normal, suara jantung normal
Payudara dan dada :

- Inspeksi:
Pengembangan dada kanan dan kiri nampak simetris,tidak menunjukkan
kelainan bentuk dada, tidak ada lecet/kemerahan pada dada. Payudara
kanan dan kiri simetris, kedua puting susu tidak inverted. Areola melebar.
Payudara belum teraba keras dan penuh. ASI belum keluar pada kedua
payudara, serta tidak ada mastitis atau peradangan.
- Palpasi:
 Tidak ada nyeri tekan pada dada, iktus cordis tidak teraba, tidak teraba
benjolan yang abnormal pada payudara.
- Perkusi:
Paru berbunyi sonor dan pekak pada bunyi jantung
- Auskultasi:
Vesikuler pada kedua lapang paru dan terdengar bunyi S1 dan S2 pada
jantung. Tidak terdengar suara tambahan baik pada lapang paru dan
jantung.
Abdomen :
- Inspeksi :
 Linea nigrae : Terdapat linea nigrae
 Linea alba : Tidak ada.
- Auskultasi :
bising usus terdengar 12 x per menit
- Palpasi :
TFU 2 jari di bawah umbilikus, klien nampak agak meringis saat
dipalpasi. DRA: L:2 cm, P:10 cm
- Perkusi:
Tympani pada kuadran1-3 dan redup pada kuadran 4 (kanan bawah).
Genitalia :
Klien mengatakan selalu menjaga kebersihan pada bagian periniumnya, klien
selalu rajin mengganti pembalutnya jika sudah terasa penuh dan lembab.
Klien terpasang DC jumlah urine 100 cc
Anus :
Klien mengatakan tidak ada gangguan hemoroid pada bagian anus, BAB
kurang normal
Vaskularisasi perifer dan ekstremitas atas bawah :
- Varises : Tidak tampak adanya varises pada kedua
ekstremitas bawah pasien
- Tanda Homan : Tanda homan positif pada ekstremitas bawah klien
yang ditandai dengan rasa sakit pada betis ketika ditekan beresiko terjadi
Tromboplebitis.
 Pemeriksaan penunjang tanggal 21 November 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 11.5 12 – 18 g/dl
Lekosit 17130 4500- 13000
Trombosit 268 150 – 400
Eritrosit 4.41 4.1 – 5.3
Hematocrit 36.3 37 – 54 %
MCV 82.4 77 – 91 Mikro m3
MCH 26.0 27 – 34 Pg
MCHC 31.6 32 – 36 g/dL
RDW CV 12.2 11 – 16 %

Terapi :

JENIS OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN

Infus RL 20 tetes / menit IV
Ceftriaxon 2 x 1 gram IV
Paracetamol 3 x 100 gram IV
Drainage Cateter - Uretra

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
DD
1 DS:
- Klien mengatakan nyeri di daerah perineumLuka episiotomi Gangguan rasa
saat BAK, skala nyeri 2 pada perineum nyaman nyeri
pada perineum
DO:

- Klien tampak hati-hati dalam

bergerak/beraktivitas

- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 83 x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,9°C
- Redda : kemerahan (-), edema (-),
memar/bercak kebiruan (-), sekresi dari
 luka jahitan (-), approximate baik.

2. DS :
- Klien mengatakan nyeri di daerah perineumLuka episiotomi Resiko Infeksi
saat BAK, skala nyeri 2 pada perineum

DO :
Klien tampak luka episiotomy masih
basah, jahitan episiotomy 5 jahitan jelujur,
leukosit 25960

3. DS: Tidak efektifnyaResiko

Klien mengatakan ASI tidak keluar pengeluaran ASI terjadinya
DO: gangguan
Klien tampak payudaranya bengkak laktasi

Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri pada perineum b.d Luka episiotomy
2. Resiko infeksi b.d Luka episiotomy
3. Resiko terjadinya gangguan laktasi b.d Tidak efektifnya pengeluaran ASI

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional
Kep
1. Nyeri akut Setelah di lakukan 1. Observasi PQRST
b.d tindakan keperawatan 2. Observasi TTV
involusi selama 1 x 24 jam di 3. Atur posisi pasien
uteri harapkan nyeri 4. Ajarkan teknik
 berkurang dengan relaksasi distraksi
KH : 5. Kolaborasi dalam
- Skala nyeri pemberian
berkurang analgetik sesuai
- Ny. L Nampak rileks indikasi
- TTV dalam batas
normal

2. Resiko Setelah di lakukan 1. Kaji TTV

Infeksi
b.d Luka tindakan keperawatan 2. Ajarkan klien cara
episiotom selama 1 x 24 jam di perawatan luka
harapkan nyeri 3. Kaji tanda-tanda
y
berkurang dengan infeksi
KH : 4. Ganti pembalut
- Luka episiotomy jika penuh atau
tidak basah setelah BAB
- Tidak ada tanda- 5. Berikan antibiotic
tanda infeksi khusus untuk
- Tanda REEDA (-) proses infeksi
yang
teridentifikasi.
3. Resiko Setelah di lakukan 1. Observasi TTV
terjadinya tindakan keperawatan 2. Demontrasikan
gangguan selama 1 x 24 jam di brest care dan
laktasi b.d harapkan Resiko massage payudara
Tidak terjadinya gangguan 3. Ajarkan cara
efektifnya laktasi berkurang menyusui yang
pengeluar dengan KH: benar
an ASI - Nyeri pada 4. Motivasi klien agar
payudara (-) tetap menyusui
- ASI lancer bayinya agar bayi
- Payudara belajar menyusu
produktif/aktif dan memperlancar
 produksi ASI
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian
makanan.

D. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/ja Dx Implementasi Respon pasien Ttd
m

1. Selasa, 21 I 1. Observasi PQRST 1. Pasien kooperatif saat

November dilakukan P,Q,R,S,T
2. Observasi TTV
2017 dan TTV.
3. Atur posisi pasien 2. Pasien kooperatif
08.00 mengatur posisi yang
4. Ajarkan teknik
nyaman dan relaksasi
relaksasi distraksi
distraksi
5. Kolaborasi dalam 3. Pasien kooperatif,
pemberian obat cefotaxime
analgetik sesuai masuk per IV.
indikasi
(Cefotaxime 2x1)

2. Selasa, 21 II 1. Kaji TTV 1. Klien kooperatif, TD:

November 110/70 mmHg, Nadi:
2. Ajarkan klien cara 83
2017
perawatan luka x/mnt,RR:20x/mnt,Su
08.00 hu:36,9°
3. Kaji tanda-tanda 2. Klien kooperatif, luka
infeksi bersih tidak basah
3. Klien kooperatif,
4. Ganti pembalut
tidak ada tanda-tanda
jika penuh atau infeksi
setelah BAB 4. Klien kooperatif,
pembalut bersih tidak
5. Berikan antibiotic ada darah atau BAB
khusus untuk 5. Pasien kooperatif,
obat cefotaxime
proses infeksi yang
masuk per IV.
teridentifikasi
3. Selasa, 21 III 1. Observasi TTV 1. Klien kooperatif, TD:
November 110/70 mmHg, Nadi:
2. Demontrasikan 83
2017
brest care dan x/mnt,RR:20x/mnt,Su
08.00 hu:36,9°
massage payudara 2. Klien kooperatif,
3. Ajarkan cara memperhatikan
massage payudara
menyusui yang
3. Klien kooperatif,
benar sudah tahu cara
4. Motivasi klien agar menyusui yang benar
4. Klien mengikuti saran
tetap menyusui perawat
bayinya agar bayi 5. Klien sudah makan
makanan yang di
belajar menyusu
sediakan dari rumah
dan memperlancar sakit
produksi ASI
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian
makanan

EVALUASI
No Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi Ttd
Jam Kep
1. Selasa, 21 Dx I S:
November - Klien mengatakan nyeri perineum, skala nyeri
2017 ringan 2
- Klien mengatakan nyeri pada payudara, skala
08.00 nyeri ringan (3), ASI tidak lancar
- P : nyeri pada saat bergerak
- Q : nyeri seperti di tusuk- tusuk
- R : nyeri hanya di bagian perineum
- S : Skala 2
- T : kadang-kadang
 O:
- Klien tampak berhati-hati saat bergerak
/beraktivitas
- Klien tampak luka episiotomy basah, jahitan
utuh 5
- Payudara tampak membengkak
A:
- Gangguan rasa nyaman nyeri pada perineum (-)
- Resiko infeksi (-)
- Resiko terjadinya gangguan laktasi (+)
P : Pertahankan intervensi
- Observasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Mengajarkan teknik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian obat
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
- Tindakan keperawatan dianjurkan dirumah

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA KLIEN Ny. L

DENGAN POST PARTUM SPONTAN DIRUANG MELATI
DI RSU GUNUNG JATI KOTA CIREBON
 NAMA : Erni Kurniasih
NIM : D0017022

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA
Jln. Cut Nyak Dhien No. 16 Kalisapu – Slawi
2017