SURAT SERTIFIKAT DOKTER

Nomor : /

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rundy Hardianto dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Finna Laras Auliya, A.M.K

2. Tempat, Tgl Lahir : Tegal, 1 Juni 1997
3. Pekerjaan : Perawat
4. Agama : Islam
5. Tempat tinggal : Desa Mindaka RT.006/RW.001, Kec.Tarub, Kab.Tegal, Jawa Tengah

Calon istri dari :

1. Nama : Aris Anjar Dwi Guna

2. Pangkat/NRP : Pratu / 31160719640196
3. Jabatan : Taang-3 Ru-2 ton II Kizipur
4. Kesatuan : Denzipur 10/KYD Dam XVII/Cenderawasih
5. Tempat, Tgl Lahir : Tegal, 12 Januari 1996
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Asrama Denzipur 10 RT.003/RW.004 Kel. Wamena, Distrik Heram, Kota
Jayapura, Papua

Telah diperiksa kesehatan badannya dengan teliti :

Di : Tegal

Pada tanggal : 26 Februari 2020

Atas permintaan dari

Orang tersebut diatas : Memenuhi Syarat : *) untuk melangsungkan

Tidak Memenuhi Syarat
perkawinannya

Demikian diputuskan di Tegal.

Tegal, 26 Februari 2020

RUMAH SAKIT MITRA SIAGA

dr. Rundy Hardianto

NIP.