FORMAT LAPORAN HARIAN INDIVIDU TENAGA PENDAMPING PRAMESWARI

TANGGAL: 24/05/2022 (08.57}

1. KUNJUNGAN HARIAN TENAGA PENDAMPING PRAMESWARI

NAMA TENAGA ALAMAT RUMAH NAMA KEPALA ANGGOTA KK YANG BERTATAP

PENDAMPING YANG KK YANG DIKUNJUNGI MUKA/TIDAK
PRAMESWARI DIKUNJUNGI DIKUNJUNGI BERTATAP MUKA

Vera Jl. Raya Pulorejo 1. Agus 1. Agus subiyanto Tidak

Sulistyowati Lingk. subiyanto
Balongcangkring I
RT. 001/RW.001

Alamat KK : Griya 2. Yoeliyati Ya

Permata Meri
A6/33 RT.
002/RW.005 Kel.
Meri

3. Hafizh syafruddin Tidak

2.dst 1.

2. KASUS YANG DITEMUI SELAMA KUNJUNGAN HARIAN

ALAMAT RUMAH Nama pasien KASUS SESUAI ICD10 RENCANA TINDAK LANJUT
YANG
DIKUNJUNGI

Jl. Raya pulorejo 1. Agus Tidak ada

Lingk.
Balongcangkring I subiyanto
RT. 001/RW.001

Alamat KK : Griya 2. Yoeliyati Tidak ada HE pola hidup bersih dan sehat serta
Permata Meri mematuhi 5M
A6/33 RT.
002/RW.005 Kel.
Meri

3. Hafizh Tidak ada

syafruddin

3. KEGIATAN LAIN YANG DILAKUKAN PADA HARI INI (sebutkan dengan rinci kegiatannya termasuk
kegiatan baznas atau kegiatan lain)

Kunjungan rumah :

a. Agus subiyanto : Tidak ada di rumah, keluarga mengatakan tidak ada keluhan

b. Yoeliyati : Tidak ada keluhan, hasil TTV : TD. 110/70 N: 84x)/m T:36, 6°C RR: 16x/m

Telah di beri edukasi 5M dan menjaga pola hidup bersih dan sehat.

c. Hafizh syafruddin : Tidak ada di rumah, keluarga mengatakan tidak ada keluhan

PSN lingk. Pulowetan RT. 005 RW 002 Kel. Pulorejo

4. KEJADIAN KEGAWATAN (bila ada sebutkan secara rinci kronologisnya)

Tidak ada

5. KENDALA DILAPANGAN (sebutkan dengan narasi singkat dan jelas)

Tidak ada

6. RENCANA TINDAK LANJUT DARI KENDALA DILAPANGAN (sebutkan dengan narasi singkat dan jelas)

Tidak ada

(laporan dikirim setiap hari ke coordinator prameswari, coordinator prameswari menyimpan dokumen
sebagai bukti. Laporan harus bebentuk pdf)
FORMAT LAPORAN HARIAN INDIVIDU TENAGA PENDAMPING PRAMESWARI

TANGGAL: 24/05/2022 (08.57}

1. KUNJUNGAN HARIAN TENAGA PENDAMPING PRAMESWARI

NAMA TENAGA ALAMAT RUMAH NAMA KEPALA ANGGOTA KK YANG BERTATAP

PENDAMPING YANG KK YANG DIKUNJUNGI MUKA/TIDAK
PRAMESWARI DIKUNJUNGI DIKUNJUNGI BERTATAP MUKA

Vera Jl. Cancer RT. 1. Sudarmanto 1. Sudarmanto Tidak

Sulistyowati 001/RW.001
Lingk.
Balongcangkring I

Alamat KK : Dsn. 2. Nanik khusmaniah Ya

Ngadilegi RT.
002/RW.010 Kel.
Plintahan,
Pandaan -
Pasuruan.

3. Ilmi toriq Tidak

4. Ilmi isnain Ya

2. KASUS YANG DITEMUI SELAMA KUNJUNGAN HARIAN

ALAMAT RUMAH Nama pasien KASUS SESUAI ICD10 RENCANA TINDAK LANJUT
YANG
DIKUNJUNGI
Jl. Cancer RT. 1. Sudarmanto Tidak ada
001/RW.001
Lingk.
Balongcangkring I

Alamat KK : Dsn. 2. Nanik Tidak ada HE pola hidup bersih dan sehat serta
Ngadilegi RT. khusmaniah mematuhi 5M
002/RW.010 Kel.
Plintahan,
Pandaan -
Pasuruan

3. Ilmi toriq Tidak ada

4. Ilmi isnain T78. 4 (Alergi) HE menghindari makanan dan

minuman yang memicu alergi dan
rajin melakukan personal hygiene.

3. KEGIATAN LAIN YANG DILAKUKAN PADA HARI INI (sebutkan dengan rinci kegiatannya termasuk
kegiatan baznas atau kegiatan lain)lain

Kunjungan rumah :

a. Sudarmanto : Tidak ada di rumah, keluarga mengatakan tidak ada keluhan

b. Nanik khusmaniah : Tidak ada keluhan, hasil TTV : TD. 120/70 N: 80x)/m T:36, 2°C RR: 18x/m

Telah di beri edukasi 5M dan menjaga pola hidup bersih dan sehat.

c. Ilmi toriq : Tidak ada di rumah, keluarga mengatakan tidak ada keluhan

d. Ilmi isnain : Gatal-gatal setelah makan udang, telah di berikan HE menghindari makanan dan
minuman yang memicu alergi dan rajin melakukan personal hygiene.

PSN lingk. Pulowetan RT. 005 RW 002 Kel. Pulorejo

4. KEJADIAN KEGAWATAN (bila ada sebutkan secara rinci kronologisnya)

Tidak ada

5. KENDALA DILAPANGAN (sebutkan dengan narasi singkat dan jelas)

Tidak ada

6. RENCANA TINDAK LANJUT DARI KENDALA DILAPANGAN (sebutkan dengan narasi singkat dan jelas)

Tidak ada

(laporan dikirim setiap hari ke coordinator prameswari, coordinator prameswari menyimpan dokumen
sebagai bukti. Laporan harus bebentuk pdf)
FORMAT LAPORAN HARIAN INDIVIDU TENAGA PENDAMPING PRAMESWARI

TANGGAL: 24/05/2022 (08.57}

1. KUNJUNGAN HARIAN TENAGA PENDAMPING PRAMESWARI

NAMA TENAGA ALAMAT RUMAH NAMA KEPALA ANGGOTA KK YANG BERTATAP

PENDAMPING YANG KK YANG DIKUNJUNGI MUKA/TIDAK
PRAMESWARI DIKUNJUNGI DIKUNJUNGI BERTATAP MUKA

Vera Jl. Cancer RT. 1. Blaius P. 1. Blasius P. Purwa Tidak

Sulistyowati 001/RW.001 Purwa Atmaja, Atmaja, S. Pd
Lingk. S. Pd
Balongcangkring I

Alamat KK : Jl. 2. Wahyuningsih dyah Ya

Letkol Sumarjo sayekti MDS.
No. 67-E RT.
001/RW. 001
Lingk.
Purwotengah

3. Farrel davin javiero Tidak

4. Helga eugenia Tidak

faustine

2. KASUS YANG DITEMUI SELAMA KUNJUNGAN HARIAN

ALAMAT RUMAH Nama pasien KASUS SESUAI ICD10 RENCANA TINDAK LANJUT
YANG
DIKUNJUNGI
Jl. Cancer RT. 1. Blasius P. Tidak HE pola hidup bersih dan sehat serta
001/RW.001 Purwa Atmaja, mematuhi 5M
Lingk. S. Pd
Balongcangkring I

Alamat KK : Jl. 2. I10 (Essential Primary HE diet rendah garam dan istirahat
Letkol Sumarjo Wahyuningsih Hypertension) cukup
No. 67-E RT. dyah sayekti
001/RW. 001 MDS
Lingk.
Purwotengah

3. Farrel davin Tidak HE pola hidup bersih dan sehat serta

javiero mematuhi 5M

4. Helga Tidak HE pola hidup bersih dan sehat serta

eugenia mematuhi 5M
faustine

3. KEGIATAN LAIN YANG DILAKUKAN PADA HARI INI (sebutkan dengan rinci kegiatannya termasuk
kegiatan baznas atau kegiatan lain)

a. Blasius P. Purwa Atmaja, S. Pd : Tidak ada di rumah, keluarga mengatakan tidak ada keluhan

b. Wahyuningsih dyah sayekti MDS : Px mengatakan sering pusing, Hasil TTV : TD. 140/90 N:91 x/m T:
36, 8°C RR : 18x/m. Telah di beri HE diet rendah garam dan istirahat cukup.

c. Farrel davin javiero : Tidak ada di rumah, keluarga mengatakan tidak ada keluhan

d. Helga eugenia faustine : Tidak ada di rumah, keluarga mengatakan tidak ada keluhan

PSN lingk. Pulowetan RT. 005 RW 002 Kel. Pulorejo

4. KEJADIAN KEGAWATAN (bila ada sebutkan secara rinci kronologisnya)

Tidak ada

5. KENDALA DILAPANGAN (sebutkan dengan narasi singkat dan jelas)

Tidak ada

6. RENCANA TINDAK LANJUT DARI KENDALA DILAPANGAN (sebutkan dengan narasi singkat dan jelas)

Tidak ada
(laporan dikirim setiap hari ke coordinator prameswari, coordinator prameswari menyimpan dokumen
sebagai bukti. Laporan harus bebentuk pdf)