Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN VIDYA JAYA BALI

PAUD ARUNAVIDYA
Jl. Raya Puputan II, Sumerta Kelod, Denpasar Timur. Telp. 087861913868 / 081999007878
Email: arunavidyapreschool@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG SISWA


KELAS : Toddler TAHUN AJARAN : 2020/2021

A. IDENTITAS ANAK DIDIK


1. Nama Anak Didik
Nama Lengkap : Putu Myria Dianti Prabawa
Nama Panggilan : Myria
2. Tempat / Tanggal Lahir : Denpasar, 4 Februari 2019
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Anak ke :1 Jumlah Saudara Kandung : 0
5. Agama : Hindu
6. Alamat Rumah (Domisili)
Jalan : JL. Akasia XV No.21X, Sumerta, Denpasar Timur
Desa / Kelurahan : Sumerta
Kecamatan : Denpasar Timur
Kabupaten / Kota : Denpasar
Provinsi : Bali

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI


1. Nama Ayah : dr. I Putu Yuda Prabawa, S.Ked
Pekerjaan : Dosen/Dokter
No. Telepon : 081337051550
2. Nama Ibu : dr. Ni Made Dian Hartaningsih, S.Ked
Pekerjaan : Dokter
No. Telepon : 081338966438

Denpasar, 23 April 2020


Orang Tua / Wali

(dr. I Putu Yuda Prabawa, S.Ked)

Anda mungkin juga menyukai