.........................., .........................................

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Selatan
Up. Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan
di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Nomor telepon / HP :
Alamat e-mail :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya diangkat menjadi Guru
dan Tenaga Kependidikan pada Sekolah ......................................... di lingkungan Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Selatan dalam jabatan sebagai Guru dan
Tenaga Kependidikan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi STTB/Ijazah terakhir beserta transkrip nilai yang telah dilegalisir
2. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
3. Daftar Riwayat Hidup / Biodata
4. Surat penyataan bersedia tidak diangkat menjadi CPNS/PNS dan bersedia ditempatkan
pada satuan pendidikan menengah dan pendidikan khusus di lingkungan Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Selatan yang berada di 13
kabupaten / kota.

Demikian disampaikan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

..........................
Mengetahui :
Kepala Sekolah ......................

...............................................
NIP