PENGAMBILAN SAMPEL

URIN
No :
Dokumen /C.DT/PK
M/2017
DAFTAR
No Revisi :
TILIK
Tanggal : 07 Januari
terbit 2017
Halaman : 1/1
UPTD
Dedeng Nurkholik SP,SKM.,MM.
PUSKESMAS
NIP.197704272001121002
SADANANYA

KEADAAN
VARIABEL TIDAK
YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas memberi salam kepada
pasien?

2. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk

duduk dan menjelaskan tentang pengambilan
sampel urin?

3. Apakah petugas mempersiapkan peralatan dan

bahan untuk pengambilan dan pemeriksaan
sampel?

4. Apakah petugas mempersiapkan pasien untuk

pengambilan sampel?

5. Apakah petugas memberikan wadah urin yang

telah diberi etiket (nama, umur, alamat, jenis
urin dan tanggal)?

6. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk

mengambil sampel urin ditempat yang telah
ditentukan?

7. Apakah petugas menerima sampel urin dan

untuk selanjutkan dilakukan pemeriksaan?

CR : .................. %

Sadananya, ................................
Auditor,

_________________