PKP PKM

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan Dalam proses di
PRIMER Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) ijin Puskesmas
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan Dalam proses di

membuat pengajuan registrasi akreditasi Kab/Kota
kepada Dinkes Kab/ Kota, fotocopi
izin Puskesmas, Profil, Laporan
PRIMER kegiatan 3 ( tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk,
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka
PRIMER Pusk
4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg SO

(SO) Puskesmas dengan dengan uraian tugas jabatan dan uraian tugas tidak
PRIMER uraian tugas pokok dan karyawan sesuai Permenkes 75 / lengkap
tugas integrasi 2014
5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang ditetapkan tidak ada ada sebagian

internal Puskesmas dan disepakati bersama mengenai Panduan/pedoman Panduan/pedomaninterna
pelaksanaan operasional Puskesmas internal l ditetapkan Ka Pusk,
yang bersifat mengikat dalam belum disosialisasikan
lingkup Puskesmas ( tata tertib)
PRIMER
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg media informasi yang
pemberitahuan, poster) ditetapkan ditetapkan
PRIMER
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur pelayanan, ttp
informasi kepada masyarakat pelayanan tdk pada posisi yg tepat
tentang tahapan pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas, sehingga
PRIMER memudahkan masyarakat dalam
mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
Peta Rawan Bencana umum tentang wilayah kerja kerja dan rawan tidak ada peta rawan
PRIMER Puskesmas, meliputi keterangan bencana bencana
desa, batas wilayah, sarana
prasarana dll
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
PRIMER evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak
masyarakat akan pelayanan berdasarkan pada analisis
SUNGRAM kesehatan sebagai upaya untuk kebutuhan masyarakat
meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja
SUNGRAM dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu
dan data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen -

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of Action) RPK
adalah dokumen rencana
pelaksanaan bulanan/tahunan yang
SUNGRAM dipakai sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap. Dokumen lokmin awal
tahun memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari
Kapus dan detail pelaksanaan
PRIMER program ( target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, pelaksanaan kegiatan dan
corrective action, beserta tindak langkah koreksi
PRIMER lanjutnya secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
PRIMER Ka Pusk, dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di belum ada survei ada Bukti survei dan
faskes, bayi dengan imunisasi dasar entry data ke aplikasi
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, tapi belum ada analisis
balita ditimbang, penderita TB, data dan RTL
hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
PRIMER
Puskesmas dan jaringannya ,ada
bukti survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

Rata2Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen dilakukan, ada kerangka
(SMD) masyarakat terhadap program, acuan SMD, rencana
sebelum menetapkan upaya, hasil kegiatan, tidak ada
identifikasi dianalisis untuk analisis
menyusun upaya. Dokumen yang masalah/kebutuhan
PROMKES harus dilengkapi adalah Kerangka masyarakat, RTL dan TL
Acuan Identifikasi Kebutuhan serta evaluasi
Masyarakat, kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi
2. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi Tidak ada dokumen

Kegiatan Pemberdayaan jenis kegiatan, tujuan, sasaran,
PROMKES Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

RATA2 Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada ada 1-3 SOP
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang
SARALKES bersih dan kotor, sterilisasi al
pemeliharaan, perbaikan alat dan
kalibrasi alat
Daftar inventaris alat Inventarisasi peralatan medis dan Tidak ada data data tidak lengkap,
non medis dan non kesehatan, data analisa, RTL, TL dan
kalibrasi alat, KIR dan laporan evaluasi belum ada
seluruh inventaris alat kesehatan,
SARALKES data pemeliharaan dan perbaikan
serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharan dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK
Penilaian Puskesmas Penilaian Puskesmas memenuhi Tidak ada data data tidak lengkap,
memenuhi standar standar bangunan, peralatan, analisa, RTL, TL dan
ketenagaan sesuai PMK 75. analisa evaluasi belum ada
pemenuhan standar peralatan,
SARALKES kondisi alat, kecukupan jumlah di
puskesmas dan RTLnya
Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan tidak ada rencana

SARALKES kalibrasi dan pemeliharaan alat
pemeliharaan alat
Jadwal pemeliharaan, jadwal pemeliharaan. kalibrasi dan tidak ada jadwal ada 1 jadwal
SARALKES perbaikan dan kalibrasi pemeliharaan alat
alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
RATA2 Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada ada 1 SOP
HKU pemeliharaan, perbaikan
2.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada data data tidak lengkap,
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ analisa, RTL, TL dan
prasarana gedung, listrik, air, IPAL, laundry evaluasi belum ada
dan kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
HKU
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /
5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat)
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

RATA2 Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 1-2 SOP
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan,
pengeluaran dan Penyerapan, Pencairan, dan
KEUANGAN pelaporan keuangan Pelaporan anggaran
2. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada data data tidak lengkap,
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan analisa, RTL, TL dan
KEUANGAN pengeluaran yang disertai bukti, evaluasi belum ada
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi tidak ada SK ttg SO ada SK
( tanggung jawab dan uraian tugas pokok (tanggung jawab dan uraian tugas tidak penanggungjawab dan
wewenang ) serta uraian dan wewenang) serta tugas integrasi lengkap uraian tugas 50%
HKU tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan karyawan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
HKU daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi
HKU hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya (profil kebutuhan kompetensi, blm ada
Puskesmas SDM Puskesmas) peningkatan usulan peningkatan
HKU kompetensi kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

HKU pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
FARMASI dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3. Temperatur ruangan
FARMASI memenuhi syarat 4. Kelembaban
tertentu 5. Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan,label yang
FARMASI cukup untuk penandaan high alert
dan obat LASA
4.Tersedia alat-alat peracikan

(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014) yang
memadai 5. Tersedia
Themohygrometer (alat pengatur
FARMASI sushu dan kelembaban ruang) 6.
Pendingin udara AC
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume 0-1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci dan
FARMASI berpengaman teralis serta korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan

lemari obat sesuai jumlah obat 2.
Jumlah palet sesuai kebutuhan
3.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 5. Terdapat
FARMASI
alat pengukur suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia tempat sampah
dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
Ada SOP 2.Ada perencanaan
FARMASI tahunan 3. Ada sistem dalam
perencanaan 4. Perencanaan
dikirim ke dinkes Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan
2. Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat 3. Ada
sistem dalam membuat
FARMASI permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
FARMASI kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 0-1 item 2-3 item terpenuhi

Penyimpanan 2. Ada sistem dalam
melakukan penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang dilakukan
sesuai dengan ketentuannya 4.
FARMASI Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 0-1 item 2 item terpenuhi

obat dan BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai) 2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke sub unit
FARMASI pelayanan 3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
FARMASI pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP. 4. Semua
penggunaan obat dilaporkan secara
FARMASI
rutin dan tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan
rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan
pemantauan obat dan BMHP di sub
unit pelayanan 3.Ada evaluasi hasil
FARMASI pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian 0-1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
FARMASI 3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan 0-1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat
yang dilayani sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-masingdiberi
FARMASI etiket sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
FARMASI ketentuan.4.Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien yang
tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 0-1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia
informasi obat di Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan informasi obat.4.
Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya.6. Tersedia sumber
FARMASI informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP 0 item terpenuhi
FARMASI Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite 0 item 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
FARMASI dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi

Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat
dokumen pencatatan efek samping
FARMASI obat pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP 0-1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
(PTO) pemantauan terapi Obat.2.
Dilakukan PTO baik rawat inap
FARMASI maupun rawat jalan.3. Ada dokumen
pencatatan PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
FARMASI Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
FARMASI Administrasi obat

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
FARMASI yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
FARMASI
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan
FARMASI dengan baik. 3. LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika narkotika dan psikotropika.2. Ada
catatan harian narkotika sesuai
dengan ketentuan.3. Laporan
FARMASI narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert seluruh item obat yang beresiko obat high alert
FARMASI tinggi pada pasien jika penggunaan
tidak sesuai ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

RATA2 manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
PIH analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan uraian tugas Tim Pengelola SIP tidak
PIH SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
PIH 3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, ada
laporan mingguan, bulanan,
tahunan, laporan surveilans sentinel,
laporan khusus, pelaporan lintas
PIH sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
PIH UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana surveillans dan PWS, ada
PIH
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak ada
PIH tindak lanjut lanjut program UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi Tidak ada 50% pencatatan program
informasi tentang : mortalitas 10 penyebab ada
kematian terbesar, morbiditas 10
PIH penyakit terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan layanan
program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

RATA2 nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan lengkap 0-1 indikator 2-3 program
PRIMER Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Pedoman yang Pedoman lengkap untuk
Promosi kesehatan, Kesehatan lengkap 0-1 indikator 2-3 program
PRIMER Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
PRIMER melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM disusun berdasarkan analisa hasil esensial esensial
SMD dan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
MUTU Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
MUTU Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
MUTU kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM bekerja
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
PRIMER secara rutin dilaporkan ke Dinkes program
kab/Kota
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada
PRIMER esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana program UKM
serta rencana tindak tindak lanjutnya esensial dan rencana
PRIMER lanjutnya
tindak lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak Monitoring evaluasi 0- Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak 1 program UKM program UKM esensial
lanjut serta evaluasi lanjut program UKM esensial
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
MUTU
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

RATA2 nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
PRIMER eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan <50% pedoman ada 50% pedoman ada
PRIMER internal yang dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
PRIMER UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM
PRIMER Pengembangan Pengembangan melalui pembahasan
dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg Tidak ada -

Program UKM disusun berdasarkan analisa hasil
Pengembangan SMD dan pembahasan dengan lintas
MUTU program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP maupun LS,
pengembangan oleh PJ UKM dan PL UKM, ada dalam penentuan jadwal
jadwal, dilaksanakan dengan
MUTU memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap dokumen lengkap untuk
MUTU kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan untuk 1-2 program 3-4 program
UKM bekerja pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk
PRIMER secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan
SDK rencana tindak lanjutnya
pengembangan dan rencana peningkatan peningkatan
tindak lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lengkap
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM UKM pengembangan dan program UKM
pengembangan serta rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
MUTU rencana tindak lanjutnya
rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program untuk 1-2 program 3-4 program
hasil tindak lanjut UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan
MUTU program UKM hasil tindak lanjut
pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

RATA2 nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas jalan, rawat inap, rekam medik,
farmasi, laboratorium, poli KIA
dan gawat darurat, contoh:
Panduan Praktik Klinis
PRIMER ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam
medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
PRIMER Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen ada dokumen tidak
MUTU masing Program UKP lengkap 1 tahun
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP yang akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun
tahun oleh PJ UKP , ada jadwal, LS, dalam penentuan
dilaksanakan dengan jadwal
MUTU memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah,

Puskesmas Penanggung jawab pelayanan dilaksanakan tidak
PRIMER UKP berikut uraian tugasnya sesuai SK
pokok dan terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi
pemeriksaan ( medis, gawat
PRIMER darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi,
laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan pelaksanaan tidak
PRIMER informasi, koordinasi dan sesuai SOP
komunikasi
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar
dan MOU perjanjian kerjasama dengan rujukan dan ada
RUJUKAN fasilitas rujukan lain (contoh: sebagian MOU
limbah, laboratorium,rujukan
medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program lengkap rekam medis, informed program ada
UKP consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di pelayanan
serta laporan bulanan ke Dinkes
kab kota, monitoring program
PRIMER UKP, form pemeriksaan lab,
form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care.
10 Analisa Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan program Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
UKP serta rencana Kefarmasian (tingkat rencana tindak
tindak lanjutnya ketersediaan obat,% dan nilai lanjutnya
obat rusak atau kadaluarsa, %
rata2 waktu kekosongan obat,%
obat yang tidak diresepkan) ,
MUTU Laboratorium , manajemen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL

dan pelaksanaan tindak pelaksanaan tindak lanjut UKP melakukan
lanjut serta evaluasi pelayanan Gawat Darurat, evaluasi
hasil tindak lanjut Pelayanan Kefarmasian,
perbaikan pelaksanaan Laboratorium , manajemen
program UKP risiko, Formularium Obat
MUTU Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi hasil
tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

RATA2 nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
MUTU eksternal akreditasi, Permenpan RB no
18 /2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal Pedoman mutu dan keselamatan
pasien , Pedoman Manajemen
MUTU Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat dan
Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada -
UKM dan UKP yang terdiri dari ketua pokja
UKM, UKP, manajemen, mutu,
PPI, Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP),
MUTU Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada

MUTU mutu manajemen dan mutu
Puskesmas
5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ada program, tidak ada
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan mutu dan rencana pelaksanaan
pasien keselamatan pasien, jadwal audit kegiatan perbaikan
internal,kerangka acuan kegiatan dan peningkatan mutu
MUTU dan notulen serta bukti
pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, Tidak ada ada pencatatan, tidak
pengaduan ( sms, kotak kotak saran, email, telepon, dll) pencatatan ada analisa, rencana
saran, email, telepon, dan kuesioner survei kepuasan tindak lanjut, tindak
MUTU dll), kuesioner survei masyarakat, koin survei lanjut dan evaluasi
kepuasan pasien tersedia
lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada Pencatatan tidak
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian pencatatan lengkap
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan
survei SKM dan Survei
kepuasan, identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan
MUTU pengelolaan resiko,laporan
KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu
UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana Tidak ada
berkala mutu tindak lanjut, tindak lanjut dan pencatatan
Puskesmas dan tindak evaluasi hasil tindak lanjut pelaporan
lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP, survei
MUTU kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan,
tindak lanjut audit internal,
pengelolaan risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak tidak dimonitoring
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi audit lanjut kegiatan setiap bulan, belum
mutu input, proses (PDCA) dan output ditindaklanjuti
MUTU pelayanan, ada jadwal selama
setahun, instrumen, hasil dan
laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun dan rencana dokumen,tidak ada
untuk meninjau kinerja sistem pelaksanaan rencana pelaksanaan
manajemen mutu, dan kinerja kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
pelayanan/upaya Puskesmas dan peningkatan dan peningkatan mutu
untuk memastikan kelanjutan, mutu
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
MUTU
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa Tidak dievaluasi ada sebagian
mutu dan rencana capaian mutu, identifikasi resiko, dokumen,tidak ada
tindak lanjut hasil survei serta pengaduan rencana pelaksanaan
serta rencana tindak lanjut kegiatan perbaikan
MUTU
peningkatan mutu dan peningkatan mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak Tidak dievaluasi 50 % dokumen

lanjut peningkatan lanjut dan evaluasi hasil tindak lengkap
mutu dan evaluasi hasil lanjut capaian indikator mutu,
tindak lanjut manajemen, UKM, UKP, MU,
kepatuhan terhadap SOP, survei
MUTU kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan
resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

RATA2 nilai manajemen mutu ( XII)
Program Jaminan Kesehatan Nasional
Pencatatatn Dan
Pelaporan
Register rawat jalan di Jumlah register rawat jalan
Puskesmas dan pasien JKN yang menuliskan
Jaringannya peserta status pembiayaan dan no
JKN kepesertaan (sampling 1 bulan < 50%
register rawat jalan, 1 wilayah)
total pasien 1 tahun
Register rawat inap di Jumlah pasien JKN yang dirawat

Puskesmas peserta JKN inap, tercatat di register rawat
dengan no kepesertaan inap yang menuliskan status
pembiayaan dan no kepesertaan
dibagi total pasien JKN selama 1 < 50%
tahun yang dirawat inap
Register rujukan di Jumlah pasien JKN yang

Puskesmas peserta JKN dirujuk, tercatat di register
no kepesertaan rujukan yang menuliskan status
pembiayaan dan no kepesertaan < 50%
dibagi total pasien JKN yang
dirujuk selama 1tahun
Register pertolongan Jumlah pasien JKN yang

persalinan di bersalin, tercatat di register
Puskesmas dan persalinan yang menuliskan
jaringannya dengan status pembiayaan dan no < 50%
status peserta JKN kepesertaan dibagi total pasien
yang bersalin selama 1 tahun
Total kunjungan rawat Jumlah selisih laporan manual

jalan dibandingkan kunjungan rawat jalan ke Dinas
dengan P-Care Kesehatan dengan kunjungan
rawat jalan yang dilaporkan di
aplikasi P-Care dibandingkan >10%
dengan laporan manual
kunjungan rawat jalan ke Dinas
Kesehatan
Laporan pelayanan Sudah Jelas

<10 Kali
JKN
Monitoring Dan
Evaluasi
Realisasi kas dibanding
Dana Kapitasi
perbandingan realisasi kapitasi
dalam satu tahun dengan jumlah < 50%
total kapitasi yang diterima
dalam satu tahun (termasuk dana
sisa tahun lalu)
Realisasi Jasa
Pelayanan dan
Dukungan Operasional
Pelayanan JKN
- Realisasi Jasa perbandingan realisasi jasa

Pelayanan pelayanan dana kapitasi dalam
satu tahun dengan jumlah jasa
pelayanan dana kapitasi dalam < 50%
satu tahun (termasuk dana jasa
pelayanan sisa tahun lalu)dikali
100 (seratus).
- Realisasi Jasa Sarana
perbandingan realisasi jasa

sarana dana kapitasi dalam satu
< 50%
tahun dengan jumlah jasa sarana
dana kapitasi dalam satu tahun
(termasuk dana jasa sarana sisa
tahun lalu)dikali 100 (seratus).
Program Jaminan
Kesehatan Daerah
(Jamkesda/ SPM)
Pelaksanaan Program
SPM
Laporan Pelayanan Laporan pelayanan (kunjungan)
( Kunjungan ) Jamkesda/ SPM Puskesmas ke
Jamkesda / SPM. Dinas Kesehatan
< 10 kali
Realisasi Kas Realisasi kas sesuai
dibanding Rekomendasi adalahh
Rekomendasi perbandingan realisasi kas/
belanja dibanding rekomendasi
dikalikan 100%
< 50 %
Realisasi jasa pelayanan dan jasa
sarana sesuai rekomendasi
adalah realisasi jaspel/ jasar
Realisasi Jasa dibandingkan rekomendasi
Pelayanan dan Jasa dikalikan 100%
sarana
- Realisasi Jasa
Pelayanan < 50 %
- Realisasi Jasa Sarana < 50 %

Laporan pelayanan (kunjungan)
Jamkesda/ SPM ketepatan
Puskesmas melaporkan ke
Dinkes dengan bukti buku
ekspedisi serta stempel Dinkes
Ketepatan tgl 2 bulan berikutnya
Mengumpulkan
Laporan ke Dinkes.
- SPJ 1-6 kl
- Laporan 1-6 kl
Jumlah Nilai Pelaksanaan Program SPM
Rata-rata Pelaksanaan Program SPM
PENCATATAN DAN
PELAPORAN.
Buku yang digunakan adalah
buku register rawat jalan di
Puskesmas dengan dibuktikan
nomor urut, nama pasien, nomor
identitas pasien, umur pasien, no
Regester Pasien Rawat SPM, tanggal kunjungan
jalan di Puskesmas dan diagnosa dan pemberian obat.
Jaringannya dengan
SPM di PKM < 50 %
Regester Rawat Inap Buku yang digunakan adalah
dengan SPM di buku register rawat inap di
Puskesmas Puskesmas dengan dibuktikan
identitas pasien, no SPM, umur
pasien, tanggal rawat inap
diagnosa
< 50 %
Regester pasien yang Buku yang digunakan adalah
dirujuk dengan SPM di buku register rujukan di
Puskesmas. Puskesmas dengan dibuktikan
identitas pasien, no SPM, umur
pasien, tanggal rujukan diagnosa
< 50 %
Buku yang digunakan adalah
buku register persalinan di
Puskesmas dengan dibuktikan
Regester Pertolongan nomor urut, nama pasien, nomor
Persalinan di identitas pasien, umur pasien,
Puskesmas dan tanggal kunjungan diagnosa
Jaringannya dengan
SPM di PKM < 50 %
Program BOK
Perencanaan
SK Tim Pelaksana BOK
SK Tim Pelaksana Puskesmas yang didalamnya
BOK Puskesmas memuat siapa saja yang masuk tdk ada
beserta uraian tugas dalam tim beserta uraian
tugasnya
Standart Operasional Petunjuk dan alur pelaksanaan
Penggunaan Dana BOK program BOK di Puskesmas
( Perencanaan, baik dari segi Perencanaan,
Pencairan dan Pencairan dan tdk ada
Pertanggungjawaban ) Pertanggungjawaban
Dokumen POA BOK POA BOK yang sudah dibuat

Tahun sekarang oleh Puskesmas untuk Tahun tdk ada
2017
Pelaksanaan Minilokakarya
Pelaksanaan Minlok Bulanan Puskesmas yang <5 kali/thn
Internal BOK dilakukan selama setahun
Pelaksanaan Minilokakarya
Lintas Sektor (Linsek)
Puskesmas yang dilakukan <2 kali/thn
Pelaksanaan Minlok
Eksternal BOK selama setahun
Pencatatan dan
Pelaporan
Buku yang digunakan untuk
mencatat semua transaksi
penerimaan dan pengeluaran kas
baik secara tunai maupun giral, < 50%
mutasi kas dari bank ke tunai
dan perbaikan/koreksi kesalahan
Membuat Buku Kas pembukuan
Umum BOK
mencatat transaksi
penerimaan/pengeluaran yang < 50%
Membuat Buku Kas
Tunai BOK dilaksanakan secara tunai.
mencatat semua transaksi yang
harus dipungut pajak serta
memonitor atas pungutan dan < 50%
penyetoran pajak
Membuat Buku Pajak
BOK
Laporan BOK
Laporan BOK yang memuat
a. Laporan Penerimaan penerimaan dan realisasi BOK <9 kali
dan Realisasi BOK yang dibuat per bulan
b. Laporan Realisasi realisasi BOK sesuai kode <9 kali
Per Kode Rekening rekening kegiatan
c. Laporan Realisasi realisasi BOK sesuai jenis upaya <9 kali
Per Kegiatan kegiatan
Dokumen yang memuat
perkembangan dan pencapaian
BOK di Puskesmas dalam tidak ada
Laporan Tahunan BOK
Tahun Lalu setahun
Foto Publikasi BOK Laporan akuntabilitas BOK
sebagai bentuk transparansi
anggaran yang di kelola
Puskesmas dari dana BOK yang <9 kali
ditempel di papan pengumuman
puskesmas atau Kantor
Kecamatan
Total realisasi kegiatan dari

Realisasi Kegiatan kegiatan Essensial,
( Essensial, Pengembangan dan Dukungan
Pengembangan dan Manajemen dibandingkan pagu <50%
Dukungan aloksi setahun
Manajemen ) dibanding
Alokasi
Ketepatan Ketepatan Puskesmas dalam
mengumpulkan SPJ >tgl 27
Pengumpulan SPJ
Ketepatan Ketepatan Puskesmas dalam
Pengumpulan Laporan mengumpulkan laporan tgl 2 1-6 kl
BOK bulan berikutnya
Monev dan Rencana
Tindak Lanjut
Supervisi BOK ke Supervisi BOK yang dilakukan
wilayah Puskesmas ke wilayah yang
dibuktikan dengan ada tidaknya
buku supervisi wilayah yang
berisi antara lain siapa yang
melakukan supervisi, ceklist
supervisi, hasil supervisi,
masalah yang ditemukan, tidak ada
pembinaan yang dilakukan pada
saat supervisi dan rencana tindak
lanjut
Jumlah nilai manajemen Pembiayaan ( XIII)

RATA2 nilai manajemen Pembiayaan ( XIII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XIII)
RATA NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XIII)
AHUN 2017
REKAP
Skala
Hasil Analisa Hambatan/P
Nilai 7 Nilai 10 ermasalahan RTL
(1) (1) (1)
Dalam proses di Sudah ada ijin

Kab/Kota operasional 10
dalam prosee di Ada bukti registrasi

Kemkes
ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi dan dipasang di pusk
pusk, ttp belum ada SK
Ka Pusk dan dipasang 10
di pusk
Ada SK Ka Pusk
tentang SO dan uraian
tugas dilaksanakan 10
ada sebagian Panduan/pedoman

Panduan/pedoman internal diketahui dan
inetrnal untuk layanan dilaksanakanoleh
suda disosialisasikan seluruh karyawan
dan belum
dilaksanakan karyawan
10
Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan 10
umpan balik
ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat
10
ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan
bencana dan diketahui 10
oleh seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan nama ruangan dan
dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi,
diketahui oleh 10
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat 10
masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan

berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk 10
- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui
10
Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,daftar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap
10
Ada Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,daftar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS 10
adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring
monitoring 10
Bukti survei, entry data ada bukti survei
aplikasi, analisa data lengkap, entry data di
dan RTL tapi belum aplikasi, analisa,
ada intervensi rencana tindak lanjut
serta intervensi
10
154
9.625
dilakukan, ada dilakukan, Ada,

kerangka acuan SMD, dokumenKerangka
rencana kegiatan, acuan SMD, rencan
analisis kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
masyarakat, RTL dan masyarakat lengkap 4
tidak ada TL serta
evaluasi
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap
10
14
7
ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap
10
data lengkap, analisa Data ada, analisa

sebagian ada, RTL, TL lengkap dengan RTL ,
dan evaluasi belum ada TL dan evaluasi
data lengkap, analisa Data ada, analisa

sebagian ada, RTL, TL lengkap dengan RTL ,
dan evaluasi belum ada TL dan evaluasi
7
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

10
ada 2 jadwal 3 jadwal lwngkap
10
44
8.8
ada 2 SOP ada 3 SOP

10
data lengkap, ada data lengkap, ada

analisa, RTL, tidak analisa, RTL, TL dan
ada TL dan evaluasi evaluasi
17
8.5
ada 3 SOP ada 4 SOP
10
data lengkap, analisa data ada, analisa

sebagian ada, RTL, TL lengkap dengan RTL,
dan evaluasi belum TL dan evaluasi 7
ada
17
8.5
ada SK ada SK
penanggungjawab dan penanggungjawab dan
uraian tugas 75% uraian tugas seluruh
karyawan karyawan 10
75%SOP lengkap
7
75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi
10
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan
kompetensi 7
ada, lengkap dan

didokumentasikan 4
38
7.6
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
10
4-5 item terpenuhi
10
6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
10
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
7
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar
10

memenuhi standar
10
4 item terpenuhi 5 Item terpenuhi
10
3. item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
10
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
10
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
10

memenuhi standar
10

memenuhi standar

memenuhi standar
3-4 item terpenuhi 4 item semuanya

terpenuhi

seluruh item terpenuhi
3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan

memenuhi standar

memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item semuanya

terpenuhi

memenuhi standar

memenuhi standar
10

memenuhi standar
10

memenuhi standar
10

memenuhi standar
10
Ada labeling obat high memenuhi standar
alert, namun penataan
obat high alert tidak 7
beraturan
175
9.21052632
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap
10
SK tidak ada, uraian ada

tugas Tim Pengelola
SIP ada 10
75% SOP ada Lengkap 10

75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
10

dan dilaporkan ke 7
Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke 10
Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke 10
Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota 10
77
9.625
Pedoman lengkap Pedoman lengkap
untuk 4 program untuk 5 program
10

untuk 4 program untuk 5 program
10
Indikator kinerja Indikator kinerja

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program 10
ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial
10
ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial
10

untuk 4 program untuk 5 program 10
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program 10
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan 10
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana 10
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5

4 program UKM program UKM esensial
esensial
10
100
10
75% pedoman ada Ada SK dan struktur
tim 10

tim 10
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas 10
75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP 10
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
10
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
10
dokumen lengkap Lengkap SOP dan

untuk 5-7 program dilaksanakan 10
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen

sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan 10
usulan peningkatan
kompetensi

program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan 10
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap dokumen lengkap
untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan
10
100
10
Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,
tidak sesuai SOP sesuai Pedoman
Pedoman
10
Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai
Pedoman 10
ada dokumen Lengkap dokumen 2

lengkap 1 tahun tahun terakhir 4
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun dengan
LS, dalam penentuan memperhatikan Visi
jadwal dan Misi Pusk
4
SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK 10
SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman 10
ada, pelaksanaan lengkap,

tidak sesuai SOP pelaksanaan sesuai
SOP 10
Ada, ada sebagian dokumen lengkap

MOU
10
75% pencatatan dokumen lengkap

program ada
10
program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
10
Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP
10
98
8.9090909
tim 10

tim
10
… Ada SK dan struktur

tim
10
… Lengkap SOP
pelayanan Lab 10
ada sebagian dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan 10
mutu, sasaran tidak
jelas
ada pencatatan, Ada pencatatan,

analisa, rencana analisa, rencana
tindak lanjut, tidak tindak lanjut, tindak
ada tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi. 10
evaluasi hasil tindak
lanjut
ada pencatatan, tidak ada pencatatan dan

ada pelaporan upaya ada pelaporan upaya
peningkatan mutu peningkatan mutu
dan keselamatan dan keselamatan
pasien ke Dinas pasien ke Dinas
Kesehatan kab/Kota Kesehatan kab/Kota
…. Pencatatan
pelaporan lengkap
10
…. Evaluasi setiap bulan

didokumentasikan
dan sudah
ditindaklanjuti 10
ada dokumen, tidak Ada lengkap

ada rencana
pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan
peningkatan mutu
10
ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan
10
dan peningkatan
mutu
75% dokumen dokumen lengkap

lengkap
10
110
10
50- 89% 90 s/d 100%
10
50- 89% 90 s/d 100%
50- 89% 90 s/d 100%
10
50- 89% 90 s/d 100%
1 % - 10% < 1%
7
10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
10
50- 89% 90 s/d 100%
10
50- 89% 90 s/d 100%
50- 89% 90 s/d 100%
10
10-11 Kali 12 Kali 4
50 - 89 % 90 - 100 % 10
50 - 89 % 90 - 100 % 10
50 - 89 % 90 - 100 % 4
7-9 kl 10-12 kl 7
7-9 kl 10-12 kl 7
50 - 89 % 90 - 100 % 10
50 - 89 % 90 - 100 % 10
50 - 89 % 90 - 100 % 7
50 - 89 % 90 - 100 % 10
ada, tdk lengkap ada, lengkap
10

10
5-8 kali/thn 9-12 kali/thn

10
2-3 kali/thn 4 kali/thn

10
50-89% 90-100%
10
50-89% 90-100%
10
50-89% 90-100%
10
9-10 kali 11-12 kali

10

10

10

10
10
50-89% 90-100%
10
26-27 ≤tgl 25
7
7-9 kl 10-12 kl
7
ada, tdk lengkap ada, lengkap 10
312
10
1256
9.06
3% 100%
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Upaya Target Tahun Satuan Total Target

Pencapaian
No Kesehat Kegiatan 2017 (T) sasaran Sasaran Sasaran
(P)
an dalam % (S) (ToS) (Tx S)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang
20% RT. 18250 3650 3651
dikaji
2.Institusi Pendidikan
P 50% Sekolah. 61 30.5 36
yang dikaji
R 3. Institusi Kesehatan
O 70% IK 12 8.4 8
yang dikaji
M
K .4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU 89 35.6 72
E (TTU) yang dikaji
S 5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK 19 9.5 18
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes 8 5.6 5
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat

yang memenuhi 10 56% RT 3650 2045 970
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
68% Sekolah 30 20.4 24
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator 100% Sarkes 8 8 12
P
PHBS (klasifikasi IV)
R
O
M 4. TTU yang memenuhi 6
K indikator PHBS (klasifikasi 63% TTU 36 24 46
E IV)
S 5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat- 48% Instansi/TTK 10 4.8 13
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes 6 1.68 1
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada

6 Kali 468 421
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi
2 Sekolah 122 128
pada Institusi Pendidikan
2 Sarkes 24 47
pada Institusi Kesehatan
2 TTU 178 121
pada TTU
2 Instansi/TTK 36 30
pada Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 Ponpes 16 8
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
70% Posyandu 78 54.6 63
( Purnama Mandiri )
2. Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% Poskesdes 10 10 6
Purnama dan Mandiri
2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% Kali 20 4.6 7
P
R
O
M
K
E
S
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 10 9.6 10
P
2.Desa Siaga Aktif PURI (
R 12% Desa 10 1.2 0
Purnama Mandiri )
O
M 3.Pembinaan Desa Siaga
K 12% Desa 10 1.2 0
Aktif
E
S
2.1.1.7. Promosi Kesehatan
1.Sekolah Pendidikan
Dasar yang mendapat 100% Sekolah 52 52 52
Promosi kesehatan
2.Promosi kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas dan 100% Kali 11 11 1
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan
untuk pemberdayan
masyarakat di bidang 100% Kali 12 12 1
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
perkembangan 90% Poskestren 8 7.2 8
Poskestren
2. Poskestren Aktif 28% Kali 8 2 3
penggembanngan Pos 90% Kali 6 5.4 6
UKK
perkembangan Posbindu 90% Posbindu PTM 10 9 0
PTM
2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
10% RT 12217 953 520
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% RT 4887 7912 2940
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% RT 13066 11106.1 12512
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 50% TPM 68 34 29
( TPM )
2.TPM yang memenuhi
35% TPM 54 24 16
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
perumahan dan sanitasi 20% RT 8400 2614 7650
dasar
K
E 2.Rumah yang memenuhi
71.50% RT 6216 9346 2336
S syarat kesehatan
L
I
N 2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
G 1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 78 56 37
2.TTU yang memenuhi
59% TTU 67 38 31
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 3200 320 61
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Rumah Pasien 320 64 13
3.Intervensi terhadap
20% Rumah Pasien 64 13 2
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki
Akses terhadap jamban 83% RT 5400 12759 9534
sehat
2.Desa/kelurahan yang
50% Desa/Kel 1 5 0
sudah ODF
3.Jamban Sehat 60% RT 3360 9223 6203
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% PKM 1 7 3
STBM di Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kesehatan
89.00% Bumil 729 648.81 698
untuk Ibu Hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan
89.00% Bumil 729 648.81 577
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan 100.00% Bulin 696 696 502
(Pn)
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan di 100.00% Bulin 696 696 499
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh
96.00% Bufas 696 668.16 579
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80.00% Bumil Risti 146 116.8 196
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
98.00% Bayi lahir hidup 662 648.76 602
neonatus pertama ( KN1)
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96.00% Bayi lahir hidup 662 635.52 583
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80.00% Neokompli 99 79.2 110
neonatus
96.00% Surviving Infant 670 643.2 586
bayi 29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan
84.00% Anak Balita 2636 2214.24 2287
anak balita (12 - 59 bulan)
84.00% Anak Balita 3306 2777.04 2880
anak balita (0-59 bulan)
Anak
Anak pra sekolah (60 - 72 80.00% 669 535.2 601
PraSekolah
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% SD/MI/SDLB 41 41 41
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 90% SD/MI/SDLB 11 9.9 11
kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% SMA 9 8.1 9
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% Kls 1 SD 715 715 715
diperiksa penjaringan
kesehatan
5.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90% Siswa Kls 7 681 612.9 681
diperiksa penjaringan
K kesehatan
E
S
G 6.Murid kelas X setingkat
A SMA/MA/SMK/SMALB
90% Siswa Kls 10 615 553.5 615
yang diperiksa
K penjaringan kesehatan
G
M 7. Pelayanan kesehatan
67% Remaja 5899 3952.33 5363
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
69% PUS 8411 5803.59 7186
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% PUS 8411 841.1 852
kurang dari
3. Akseptor KB Drop Out PA 7186 718.6 1798
10 %
4. Peserta KB mengalami kurang dari
PA 7186 251.51 1
komplikasi 3,5%
5. Peserta KB mengalami kurang dari

PA 7186 898.25 735
efek samping 12,5%
6. PUS dengan 4 T ber
80% PUS 4T 5037 4029.6 4056
KB
7. KB pasca persalinan 60% Bulin 696 417.6 587
8. Ibu hamil yang diperiksa 90.00%
Bumil 729 656.1 746
HIV
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
Bayi (6-
vitamin A dosis tinggi pada 85% 670 569.5 629
11bln)
bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi pada Balita (12-
85% 2636 2240.6 2382
balita umur 12-59 bulan 2 59 bln)
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet
90% Bumil 729 656.1 648
Besi pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 20.00% Remaja Putri 2068 413.6 429
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai 100% Balita 5 5 5
standar tatalaksana gizi buruk
2.Pemberian PMT-P pada Baduta
85% 10 8.5 10
balita kurus Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang Ibu Hamil

65% 79 51.35 52
mendapat PMT-Pemulihan KEK
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Cakupan penimbangan 79.00% Balita Gizi
3306 2611.74 2563
balita D/S Buruk
2.Balita naik berat
60% Balita 2611 1566.6 1414
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis
1.90% Balita 2563 48.697 29
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% Balita 220 198 214
beryodium
5. Ibu hamil kurang energi 729 153.819 79

kronis (KEK) 21.10% Ibu Hamil K
2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan
100% Balita 444 444 479
Diare balita
2. Proporsi penggunaan oralit
pada balita 100% Balita 444 479 477
3. Proporsi penggunaan Zinc
80% Balita 479 479 473
4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% Balita 100 0
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan
penderita Pneumonia 80% Balita 147 117.6 106
balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
lebih dari
kontak dari kasus Kusta Masy 100 100 100
80%
baru
2. Kasus Kusta yang
lebih dari
dilakukan PFS secara Penderita 4 4 2
90%
rutin
lebih dari
3. RFT penderita Kusta Penderita 4 4 3
90%
4. Penderita baru pasca

pengobatan dengan score lebih dari
Penderita 4 4 4
kecacatannya tidak 97%
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kurang dari

Penderita 6 #VALUE! 4
Kusta 5%
6. Proporsi tenaga
kesehatan di desa lebih dari
Nakes 15 15 15
endemis Kusta 90%
tersosialisasi
7. Proporsi kader
kesehatan di desa lebih dari
Kader 5 5 5
endemis Kusta 90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa

endemis Kusta dilakukan 100% SD//MI 3 3 3
screening Kusta
P
2
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
P 1.Cakupan semua kasus TB
M yang diobati (Case Detection
Rate /CDR).
100% Masy 91 91 91
2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB
( Success Rate/SR)
90% Penderita 90 81 94
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang
100% SMP SMA 1999 1999 1999
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko

terinfeksi HHIV
100% Orang beresiko 1298 1298 997
mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik lebih dari
Desa 95 95 84
(ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% Penderita 17 17 17
ditangani
3.Cakupan PE kasus DBD 100% Masy 17 17 17
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% Masy 5 5 5
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai 100% Penderita 5 5 5
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% Kasus 5 5 3
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap
100% Kasus 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR yang 100% Kasus 0
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar
92% Bayi 670 616.4 598
Lengkap)
2. UCI desa >90% Desa 10 9 8
3 Imunisasi Lanjutan
>95% Swa Kls 1 524 567
Baduta usia 18-24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak
>95% Swa Kls 1 734 697 730
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada
>98% Swa Kls 1 0 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TD pada anak
>95% Swa Kls 2 652 683
SD kelas 2
7. Imunisasi TT5 pada
> 80% WUS 1241 10353 6357
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil
> 85% tdk dinilai 35 0
(15-49 th)
9 Pemantauan suhu
100% Hari 365 365 365
lemari es vaksin
10.Ketersediaan catatan
100% Vaksin 8 8 8
stok vaksin
I
M 11. Laporan KIPI Zero
U > 90% Laporan 12 12 12
reporting / KIPI Non serius
N
I
S
A
S
I
U
N
I
S 2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
A 1. Laporan STP yang
S >80% Laporan 12 12 12
tepat waktu
I
2.Kelengkapan laporan
> 90% Laporan 12 12 12
STP
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 12 12 12
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan 12 12 12
5.Laporan W2 (mingguan)
>80% Laporan 52 46 48
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan
> 90% Laporan 52 52 52
W2 (mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan

100% Laporan 52 52 52
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% Desa/ Kel 1 1 1
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
9. AFP (Kab. Situbondo) 100% kasus 1 1 0
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% Desa/ Kel 10 3 10
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59
tahun yang di deteksi dini
kanker cervix dan payudara . 30% P 30-50 th 8543 2562.9 833
3.Sekolah yang ada di

P wilayah Puskesmas 30% Sekolah 61 18.3 18
2 melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih
P dari 15 tahun yang
T 30% Orang 32783 9834.9 1228
melakukan pemeriksaan
M tekanan darah
5.Penduduk usia lebih dari 15
tahun yang melakukan 30% Orang 32783 9834.9 3225
pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari
30% Orang 32783 9834.9 10461
15 tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT
0
Lampiran 10
KESMAS TAHUN 2017
REKAP
% Cakupan
Hambatan/P Rencana
Sub Variabel Rata2 Analisa ermasalaha Tindak
(terhadap Variabel dan n Lanjut
Riil
target Rata2
sasaran ) Program
74%
97%
20.0% 100.0%
59.0% 100.0%
66.7% 95.2%
80.9% 100.0%
94.7% 100.0%
62.5% 89.3%
84%
26.6% 47.4%
80.0% 100.0%
150.0% 100.0%
127.8% 100.0%
130.0% 100.0%
16.7% 59.5%
82%
#DIV/0! 90.0% 22
#DIV/0! 100.0% 6
#DIV/0! 100.0% 11
#DIV/0! 68.0% 57
#DIV/0! 83.3% 14
#DIV/0! 50.0% 3
80%
80.8% 100.0%
60.0% 60.0%
100%
35.0% 100.0%
33%
100.0% 100.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
39%
100.0% 100.0%
9.1% 9.1%
8.3% 8.3%
75%
100.0% 100.0%
37.5% 100.0%
100.0% 100.0%
0.0% 0.0%
62.86%
64%
4.3% 54.6%
60.2% 37.2%
95.8% 100.0%
76%
42.6% 85.3%
29.6% 66.7%
62.50%
91.1% 100.0%
37.6% 25.0%
73.83%
47.4% 66.1%
46.3% 81.6%
54.76%
1.9% 19.1%
4.1% 20.3%
3.1% 15.4%
46.21%
176.6% 74.7%
0.0% 0.0%
67.3% 67.3%
100.0% 42.9%
93.15%
86.57%
95.7% 100.0%
79.1% 88.9%
72.1% 72.1%
71.7% 71.7%
83.2% 86.7%
134.2% 100.0%
93.91%
90.9% 92.8%
88.1% 91.7%
111.1% 100.0%
87.5% 91.1%
100.00%
86.8% 100.0%
87.1% 100.0%
89.8% 100.0%
100.00%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
90.9% 100.0%
85.28%
85.4% 100.0%
10.1% 100.0%
25.0% 100.0%
0.0% 0.4%
10.2% 81.8%
80.5% 100.0%
84.3% 100.0%
102.3% 100.0%
94.23%
100.00%
93.9% 100.0%
90.4% 100.0%
88.9% 100.0%
20.7% 100.0%
100.00%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
65.8% 100.0%
82.68%
77.5% 98.1%
54.2% 90.3%
1.1% 75.0%
97.3% 100.0%
10.8% 50.0%
87.36%
100.00%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
90.14%
72.1% 90.1%
78%
100.0% 100.0%
50.0% 50.0%
75.0% 75.0%
100.0% 100.0%
66.7% 0.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.00%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
76.81%
100.0% 100.0%
76.8% 76.8%
96.14%
88.4% 88.4%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
86.67%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
60.0% 60.0%
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
94.15%
89.3% 97.0%
80.0% 88.9%
#DIV/0! 100.0%
99.5% 100.0%
#DIV/0! 0.0%
#DIV/0! 100.0%
512.2% 61.4%
0.0% 0.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
88.89%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
92.3% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
0.0% 0.0%
62.7%
100.0% 100.0%
9.8% 32.5%
29.5% 98.4%
3.7% 12.5%
9.8% 32.8%
31.9% 100.0%
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN
% Caku
Upaya Target Tahun Total Target
Satuan Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
sasaran (S) (P)
n dalam % (ToS) (Tx S) Riil
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah

(RKR) 8% KK 20811 1733.5563 1146 6%
P
2.Individu dan keluarganya
R dari keluarga rawan yang
I mendapat keperawatan 60% KK Rawan 56 33.6 130 100%
M kesehatan masyarakat
( Home care)
E
3. Kenaikan tingkat
R kemandirian keluarga setelah 30% KK Rawan 34 10.2 130 382%
pembinaan
ToS dan TS TW 4==>
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% Pokmas 25 6.25 24 96%
kesehatan jiwa
P 2. Penanganan kasus jiwa

( gangguan perilaku,
2 gangguan jiwa, gangguan ODGJ
40% 2038 815.2 747 37%
psikosomatik, masalah napza berobat
dll ) yang datang berobat ke
P Puskesmas
T
3. Penanganan kasus Rujukan
M kesehatan jiwa melalui 25% Kasus 21 5.25 3 14%
rujukan ke RS / Specialis ODGJ
Kunjungan rumah pasien
4 25% ODGJ 21 5.25 10 48%
jiwa
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% Murid Kls 1 715 715 715 100%
dilakukan penjaringan
P 2. SD/MI dengan UKGS
2 30% SD/MI 41 12.3 21 51%
Tahap III
P 2.2.3.2.UKGM
T
M
P
T 1. APRAS yang dilakukan
M penjaringan di UKBM 40% APRAS 1347 538.8 681 51%
(Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang
15% UKBM 96 14.4 13 14%
melaksanakan UKGM
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

10%
1. Penyehat Tradisional
Orang 1 12 0 0%
ramuan yang memiliki STPT
2. Penyehat Tradisional 10%
Keterampilan yang memiliki Orang 2 15 2 100%
STPT
P 3.Kelompok Asuhan Mandiri 10%
R yang terbentuk Kelompok 0 0%
I 4.Panti Sehat berkelompok 5%
yang berijin
M Buah 0 0%
E
5.Fasilitas Pelayanan 5%
R Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin Buah 0 0 0 0%
6.Pembinaan ke Penyehat 30%

Tradisional Kali 27 8.1 27 100%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
30% Klub OR 2 0.6 4 200%
K yang dibina
E
S 2.Pengukuran Kebugaran
60% CJH 50 30 79 158%
L Calon Jamaah Haji
I
N 3.Pengukuran Kebugaran
Anak
G jasmani pada anak sekolah
25% SD/MI kls 535 133.75 1720 321%
(SD kls 4-6 berusia 10-12
4,5,6
tahun)
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan

70% Kasus 273 191.1 174 64%
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit

65% Kasus 568 369.2 333 59%
mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak

35% Kasus 231 80.85 132 57%
pada usia diatas 45 tahun
P 4.Penyuluhan Kesehatan
90% Kali 12 10.8 12 100%
2 Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30% Orang/ Kasus 336 100.8 285 85%
P
T 2.2.6.2.Telinga
M
P
T
M 1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% Kasus 25 3 10 40%
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit

35% Kasus 1549 542.15 793 51%
telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen

55% Kasus 1254 689.7 804 64%
prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau
K sama dengan 60 tahun
E yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
S fasilitas kesehatan di
56% Orang 6769 3790.64 4952 73%
G wilayah kerja Puskesmas
A pada kurun waktu tertentu
.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 25% Pekerja
K 8540 2135 3250 38%
mendapat konseling Formal
E
S 2. Pekerja informal yang 30% Pekerja
14301 4290.3 4200 29%
L mendapat konseling informal
I 30%
3. Promotif dan preventif
N yang dilakukan pada
pekerja di
6 22 16 267%
G Pos UKK
kelompok kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
I 1.Hasil pemeriksaan
M kesehatan jamaah haji 3
U 70% Jemaah Haji 82 57.4 82 100%
bulan sebelum operasional
N terdata.
I
S
A
S 2.Terbentuknya Tim TRC
100% Petugas 1 1 1 100%
I [Tim Reaksi Cepat]
Lampiran 10
MAS TAHUN 2017
REKAP
% Cakupan
Sub Variabel Rata2 Hambatan/Per Rencana

Analisa
(terhadap Variabel dan masalahan Tindak Lanjut
target Rata2
sasaran ) Program
88.35%
88.70%
66%
100%
100%
87.19%
100%
92%
57%
100%
97.57%
1
100%
100%
95.14%
100%
90%
33.33%
0%
100%
0%
0%
0%
100%
100.00%
100%
100%
100%
98.12%
96.25%
91%
90%
100%
100%
100%
100.00%
100%
100%
100%
100.00%
100%
90.21%
100%
98%
73%
100.00%
100%
100%
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAH
Upaya Target Tahun

Satuan Total Sasaran Target Sasaran Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2017 (T)
sasaran (S) (ToS) (Tx S) (P)
n dalam %
1 2 3 4 5 6 7 8
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak (JKN) 150 per mil 15% 154
2.Rasio Rujukan Rawat kurang dari
% < 5% 15
Jalan Non Spesialistik 5%
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% Jml Lansia 50%
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
Jml RM rawat
rawat jalan kurang dari 10 100% 1411 1411 1292
jalan
menit
5.Kelengkapan pengisian
100% Jml RM 39 39 39
P rekam medik
6. Rasio gigi tetap yang jum gigi
R ditambal terhadap gigi yang >1 DICABUT 103 150
I dicabut JAN-MAR
M 7.Bumil yang mendapat
60% Bumil 687 412 304
E perawatan kesehatan gigi
R 8. Angka Kontak (Total
150 per mil Pasien 49210 77914
Semua)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100% % 16 16 13
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% % 178 178 154
memenuhi standar
informed consent dalam 24 100% % 4 4 1
jam setelah selesai pelayanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 80% Obat 0 0
F
A
R 2 . Ketersediaan obat dan
M vaksin terhadap 20 obat 83% Obat 0 0
A indikator
S
I
M
A
S
I 3. Penggunaan Obat Rasional
66% Obat 0 0
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan

50% % 179 179 128
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% % 2841 2841 2841
laboratorium < 120 menit
P 3.Kesesuaian hasil
R pemeriksaan baku mutu 100% % 288 288 60
internal (PMI)
I
M
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap
E
1.BOR <40% % 40 40 54.44
R
2.Visite pasien rawat inap
100% % 642 642 642
dilakukan oleh Dokter
100% % 100 100 100
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% % 6 6 6
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% Gizi 309 247.2 0
6. Pelayanan satu hari ( One

day care ) dilakukan oleh 100% % 588 588 498
tenaga yang kompeten
Lampiran 10
USKESMAS TAHUN 2017
REKAP
% Cakupan
Sub Variabel Rata2 Rencana

Hambatan/Per
(terhadap Variabel dan Analisa Tindak
Riil masalahan
target Rata2 Lanjut
sasaran ) Program
9 10 11 12 13 14
78% 0.754367
80%
#DIV/0! 100%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 100%
92% 92%
100% 100%
#VALUE! 75%
44% 74%
0% 100%
64.26%
81% 81%
87% 87%
25% 25%
93.33%
#DIV/0! 93%
#DIV/0! 96%
#DIV/0! 91%
64.11%
72% 72%
100% 100%
21% 21%
87%
100% 136%
100% 100%
100% 100%
100% 100%
0% 0%
85% 85%
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN
Upaya Target
Target Tahun Satuan Total Sasaran Pencapaian
No Kesehata Kegiatan Sasaran
2017 (T) sasaran (S) (ToS) (P)
n (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.5. MUTU
jumlah yg
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % orang disurvey (min #VALUE!
Masyarakat)
150)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 14110 11288 12734
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% orang 121 121 121
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100% orang 77914 77914 77913
pasien ( Sasaran keselamatan
M pasien)
U 2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
T 1. Cuci tangan 100% orang 100 100 100
U
2. Penggunaan APD saat
100% orang 100 100 100
melaksanakan tugas
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
100% orang 100 100 100
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100% orang 100 100 100
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100% orang 100 100 100
6. Pembuangan jarum suntik
100% buah 100 100 100
memenuhi standar
Lampiran 10
MAS TAHUN 2017
REKAP
% Cakupan
Sub Variabel Rata2 Hambata Rencana

(terhadap Variabel dan Analisa n/Permas Tindak
Riil
target Rata2 alahan Lanjut
sasaran ) Program
9 10 11 12 13 14
100.0%
#VALUE! 76,14%
90.2% 100.00%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.00%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
Puskesmas : Asembagus
Kabupaten / Kota : Situbondo
Hambatan Rencana
Rata2 Rata2 Interpretas
NO Upaya Kesehatan dan Program Analisa /Permasala Tindak
Variabel Program i Rata2 han Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I UKM Esensial 82.30%
1. Promosi Kesehatan 73.91%
2. Gizi 94.23%
3. Kesehatan Lingkungan 62.86%
4. KIA 93.15%
5. P2 87.36%
II UKM Pengembangan 88.35%

1. Perkesmas 88.70%
2. Upaya Kesehatan Jiwa 87.19%
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 97.57%
4. Upaya Kesehatan Tradisional 33.33%
5. Upaya Kesehatan Olahraga 100.00%
6. Upaya Kesehatan Indra 98.12%
7. Upaya Kesehatan Lansia 100.00%
8. Upaya Kesehatan Kerja 90.21%
9. Upaya Kesehatan Matra 100.00%
III UKP 77.71%

1. Rawat jalan 80.04%
2. Pelayanan gawat darurat 64.26%
3. Pelayanan Kefarmasian 93.33%
4. Pelayanan Laboratorium 64.11%
6. Rawat inap 86.80%
IV Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum 10 96.25
2. Manajemen Pemberdayaan 7
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 9
4. Manajemen Sarana Prasarana 9
5. Manajemen Keuangan 9
6. Manajemen Sumber Daya
Manusia 8
7.Manajemen Pelayanan Farmasi 9
8. Manajemen Data dan Informasi 10
9. Manajemen Program UKM 10
esensial
10. Manajemen Program UKM 10
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 9
12. Manajemen Mutu 10
13. Manajemen Pembiayaan 10
V Mutu 80.00%
1. Survei Kepuasan Masyarakat 76,14%
2. Survei Kepuasan Pasien 100.00%
3. Pengelolaan Pengaduan 100.00%
pelanggan
4. Sasaran Keselamatan pasien 100.00%
5. PPI 100.00%
TOTAL REKAP NILAI PKP 85.22%

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2017
1 2
Promosi Kesehatan Kesehatan Lingkungan
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

Penyehatan Makanan dan Minuman
Yankesling Klinik Sanitasi

Penyehatan Air
PUSKESMAS
Pengembangan Desa Siaga Aktif

NO
Program Pengembangan
Pengembangan UKBM
Intervensi/ Penyuluhan
Penyuluhan NAPZA
Promosi Kesehatan
Tatanan Sehat
RATA-RATA
TW I 97% 0.8449 0.81878 0.8 1 0.333 0.391 0.75 74% 0.639 0.76 0.625 0.738 0.548
TW II Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509
TW III Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509
TW IV Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509

UKM ESSENSIAL
2 3 4
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga

ehatan Lingkungan Upaya Perbaikan Gizi Pen
Berencana
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
Pelayanan Gizi Masyarakat.
Penanganan Gangguan Gizi

Pemberdayaan Masyarakat
Pemantauan Status Gizi

Kesehatan Bayi
Kesehatan Ibu
RATA-RATA
RATA-RATA
RATA-RATA
Diare
ISPA
0.46209 0.62863 0.86568 0.93909 1 1 0.85278 0.93151 1.00 1 0.8267859 0.94 1 0.9014
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
5 1
Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Masyarakat ( Perkesmas)
Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV /
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang

Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi)
Pencegahan dan Penangulangan Rabies*)
mendapat keperawatan kesehatan masyarakat
Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Pelayanan Imunisasi
Rasio Kunjungan Rumah (RKR)

TB Paru
RATA-RATA UKM ESSENSIAL

Malaria
Kusta
DBD
AIDS
( Home care)
RATA-RATA
pembinaan
Menular
0.78125 1 0.7681 0.9614 0.86667 #DIV/0! 0.94145 0.889 0.6269007 0.874 82% 0.6611 1 1
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
UKM PENGEMBANGAN
2 3 4
watan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Kesehatan Tradisional
Perkesmas) Mulut
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan
Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT

gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah
napza dll ) yang datang berobat ke Puskesmas
Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT

Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku,
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait
Pembinaan ke Penyehat Tradisional

Fasilitas Yankestrad yang berijin
Kunjungan rumah pasien jiwa
program kesehatan jiwa
ke RS / Specialis
RATA-RATA
RATA-RATA
RATA-RATA
RATA-RATA
UKGM
UKGS
0.887 1 0.9163395486 0.5714286 1 0.872 1 0.95139 0.9756944 0 0 0 1 0.333
Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
NGEMBANGAN
Kelompok /klub olahraga yang dibina
1
Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji
1
5
Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah
Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
1
RATA-RATA
Pelayanan Kesehatan Olahraga
Mata
1 0.962
Telinga
6
Pelayanan
RATA-RATA
Kesehatan Indera
1 0.981
Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang
mendapat pelayanan kesehatan lansia di fasilitas
Err:509Err:509Err:509Err:509Err:509
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .
7
Pelayanan
Kesehatan Lansia
1
Pekerja formal yang mendapat konseling
Pekerja informal yang mendapat konseling
Promotif dan preventif yang dilakukan pada

8
Err:509Err:509Err:509
RATA-RATA
Pelayanan Kesehatan Kerja
1 0.979 0.7272727 0.902
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan

sebelum operasional terdata.
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
1
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat]

9
Err:509
Err:509
Err:509
1
Kesehatan Matra
RATA-RATA
1
Err:509
Err:509
Err:509
RATA-RATA UKM PENGEMBANGAN
Err:509
Err:509
Err:509
0.8834794054
Angka Kontak
Err:509
Err:509
Err:509
1
Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik
Err:509
Err:509
Err:509
0
Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP
(RPPB)
Err:509
Err:509
Err:509
Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10
1
menit
Err:509
Err:509
Err:509
1 0.915663
Kelengkapan pengisian rekam medik
Pelayanan rawat jalan
1
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang
dicabut
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi
RATA-RATA
0.75 0.7379 0.8004
Kompetensi SDM memenuhi standar
Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat

memenuhi standar
Err:509
Err:509
Err:509
2
0.8125 0.865168539
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24

jam setelah selesai pelayanan
Err:509
Err:509
Err:509
Pelayanan Gawat Darurat
0.25
UKP
3 4 5 6
Pelayanan satu hari ( one

awat Darurat Pelayanan Kefarmasian Pelayanan laboratorium Pelayanan Rawat In
day care)
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit
Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan oleh

Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas
Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
Visite pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter

laboratorium < 120 menit
tenaga yang kompeten

standar
(PMI)
BOR
RATA-RATA
RATA-RATA
RATA-RATA
RATA-RATA
0.6426 0.93 0.91 0.933 0.715083799 1 0.208333333 0.64114 Err:509 Err:509 1.361 1
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam
1
Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
1
6
Pelayanan konseling gizi
Pelayanan Rawat Inap
Err:509
Err:509
Err:509
RATA-RATA
RATA-RATA UKP
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
0 0.86799 0.7770918388
0
Ijin Operasional Puskesmas
10
Registrasi Puskesmas
4
Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi Puskesmas
Err:509 Err:509Err:509
10 Struktur Organisasi (SO) Puskesmas dengan uraian
tugas pokok dan tugas integrasi
10
Peraturan internal Puskesmas

10
Jenis layanan dan media informasi pelayanan

10
Alur Pelayanan
10
Peta wilayah kerja dan Peta Rawan Bencana

10
Denah bangunan, papan nama ruangan, penunjuk

arah,jalur evakuasi
Err:509 Err:50Err:509 Err:50 Err:509Err:509
1
10
Manajemen Umum
1
Rencana 5 (lima) tahunan
anajemen Umum
10
RUK Tahun (n+1)
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
10
RPK/POA bulanan/tahunan
10
Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan)
10
Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan)
10
Pembinaan wilayah dan jaringan Puskesmas
10
Survei Keluarga Sehat
Err:50 Err:509
Err:50 Err:509
Err:50 Err:509
10
RATA-RATA
9.625
Survei Mawas Diri (SMD)
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Musyawarah Masyarakat Desa(MMD)
Err:509
Err:509
Err:509
4 Err:509
2
Matrik Rencana Kegiatan Pemberdayaan Individu,

Keluarga dan Kelompok
Err:509
Err:509
Err:509
10
RATA-RATA
Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
Err:509
Err:509
Err:509
SK dan uraian tugas pengelola peralatan

Err:509
Err:509
Err:509
7 Err:509
Ma
SOP peralatan
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan pelaporan alat
Err:509
Err:509
Err:509
7
3
Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat,

kecukupan jumlah alat
Err:509
Err:509
Err:509
Manajemen Peralatan
7
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat
Err:509
Err:509
Err:509
10
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
SK Penanggung jawab sarana prasarana
8.8 Err:509
SOP sarana prasarana
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
10
Pencatatan dan pelaporan terkait sarana prasarana
Err:509
Err:509
Err:509
Analisa pemenuhan standar, kondisi dan kecukupan

4
sarana prasarana serta rencana tindak lanjutnya

Err:509
Err:509
Err:509
7 Err:509
Monitoring sarana prasarana, evaluasi dan tindak

Manajemen Sarana Prasarana
lanjut
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
rana
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola
keuangan
Err:509
Err:509
Err:509
8.5 Err:509
SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan,
pengeluaran dan pelaporan keuangan
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan dan pelaporan keuangan
5
Err:509
Err:509
Err:509
Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, rencana
Manajemen Keuangan
tindak lanjut dan tindak lanjut
Err:509
Err:509
Err:509
7 Err:509
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
8.5
SK, uraian tugas pokok ( tanggung jawab dan
wewenang ) serta uraian tugas integrasi seluruh
Err:509
Err:509
Err:509
10 pegawai Puskesmas
SOP manajemen sumber daya manusia
Err:509
Err:509
Err:509
7
Penyimpanan dokumen kepegawaian

Err:509
Err:509
Err:509
10
6
Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi

SDM di Puskesmas
Err:509
Err:509
Err:509
7
Rencana Tindak Lanjut pengembangan kompetensi

petugas
Manajemen Sumber Daya Manusia
Err:509
Err:509
Err:509
4
a Manusia Manajemen
Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan

Sarana dan peralatan ruang farmasi
RATA-RATA
Permintaan/pengadaan
Sarana gudang obat
SDM kefarmasian
Ruang Farmasi
Pendistribusian
Pengendalian
Penyimpanan
Gudang Obat
Perencanaan
Penerimaan
7.6 7 10 10 7 7 10 7 10 10 10 10 10
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
MANAJEMEN PUSKESMAS
7
Manajemen Pelayanan Kefarmasian
Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat

Penyerahan dan Pemberian Informasi Obat
Visite pasien di puskesmas rawat inap

Pelayanan informasi obat (PIO)
Pemantauan terapi obat (PTO)

Peracikan dan Pengemasan
Evaluasi penggunaan obat

Pemantauan dan Evaluasi
Pengelolaan resep
Pengkajian resep
Kartu stok
Konseling
LPLPO
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10
8
Manajemen Data dan Informasi
Analisis data dan informasi dan rencana tindak lanjut
Monitoring evaluasi program berkala dan tindak

SK dan uraian tugas Tim Pengelola SIP
Pedoman external program UKM

RATA-RATA
Penyajian data dan informasi
Narkotika dan Psikotropika
Pelabelan obat high alert
Pencatatan Pelaporan
Pedoman eksternal
Validasi data
RATA-RATA
SOP data
lanjut
10 7 9.210526 10 10 10 10 7 10 10 10 9.625 10
Pedoman internal
Err:509
Err:509
Err:509
10
Penetapan Indikator kerja selama 1 tahun
Err:509
Err:509
Err:509
10
RUK masing-masing Program UKM
Err:509
Err:509
Err:509
10
RPK 5 Program UKM esensial
Err:509
Err:509
Err:509
10
SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM
9
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan pelaporan kegiatan
Err:509
Err:509
Err:509
10
Manajemen Program UKM esensial
Analisa dan tindak lanjut jumlah dan kompetensi

petugas UKM esensial
Err:509
Err:509
Err:509
10
Analisa pelaksanaan program UKM esensial serta
rencana tindak lanjutnya
Err:509
Err:509
Err:509
0
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta
evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
Err:509
Err:509
Err:509 program UKM esensial
10
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
10
Tersedia pedoman eksternal

Err:509
Err:509
Err:509
10
Tersedia pedoman internal

Err:509
Err:509
Err:509
10
SK penanggung jawab UKM Pengembangan

Err:509
Err:509
Err:509
10
Mana
Penetapan Indikator kerja UKM Pengembangan
Err:509
Err:509
Err:509
10
RUK masing-masing Program UKM Pengembangan
Err:509
Err:509
Err:509
10
RPK masing-masing Program UKM pengembangan
Err:509
Err:509
Err:509
10
10
SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan pelaporan kegiatan
Err:509
Err:509
Err:509
0
Manajemen Program UKM Pengembangan
Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi

SDM serta rencana tindak lanjutnya
Err:509
Err:509
Err:509
10
Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan
serta rencana tindak lanjutnya
Err:509
Err:509
Err:509
10
Monitoring RTL ,tindak lanjut dan evaluasi hasil
tindak lanjut program UKM pengembangan
Err:509
Err:509
Err:509
10
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pedoman external di Puskesmas
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pedoman internal
Err:509
Err:509
Err:509
10
RUK masing-masing Program UKP

Err:509
Err:509
Err:509
4
RPK masing-masing Program UKP

Err:509
Err:509
Err:509
4
Manaje
SK Kepala Puskesmas
Err:509
Err:509
Err:509
10
SOP pelayanan
Err:509
Err:509
Err:509
10
11
SOP pelayanan non medis
Err:509
Err:509
Err:509
10
Daftar rujukan UKP dan MOU
Manajemen Program UKP
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan dan Pelaporan program UKP
Err:509
Err:509
Err:509
10
Analisa pelaksanaan program UKP serta rencana
tindak lanjutnya
Err:509
Err:509
Err:509
10
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta
evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
Err:509
Err:509
Err:509
program UKP
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
10 8.909091
Tersedia pedoman eksternal
Err:509
Err:509
Err:509
10
Tersedia pedoman internal
Err:509
Err:509
Err:509
10
SK Tim mutu admin, UKM dan UKP

Err:509
Err:509
Err:509
10
Penetapan indikator mutu

Err:509
Err:509
Err:509
10
Rencana program mutu dan keselamatan pasien

Err:509
Err:509
Err:509
10
1
Manajem
Media menerima pengaduan ( sms, kotak saran,
email, telepon, dll), kuesioner survei
Err:509
Err:509
Err:509
10
Pencatatan pelaporan mutu dan keselamatan pasien
12
Err:509
Err:509
Err:509
0
Monitoring evaluasi berkala mutu Puskesmas dan Manajemen Mutu
tindak lanjut
Err:509
Err:509
Err:509
10
Audit internal UKM, UKP, manajemen dan mutu
Err:509
Err:509
Err:509
10
Rapat tinjauan manajemen
Err:509
Err:509
Err:509
10
Analisa capaian mutu dan rencana tindak lanjut
Err:509
Err:509
Err:509
10
Monitoring tindak lanjut peningkatan mutu dan
evaluasi hasil tindak lanjut
Err:509
Err:509
Err:509
10
RATA-RATA
Err:509
Err:509
Err:509
RATA-RATA MANAJEMEN
Err:509
Err:509
Err:509
10 9.059201
1
Err:509
Err:509
Err:509
76,14%
Masyarakat)
SKM ( Survei Kepuasan
MUTU PELAYANAN
2 3 4 5
Tidak terjadi hal yang
Penanganan Pengaduan membahayakan keselamatan
Survei Kepuasan Pasien Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Pelanggan pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik

Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi
KIE etika batuk

Cuci tangan
1 1 0.9999871653 1 1 1 1 1
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

5
engendalian infeksi (PPI)

Pembuangan jarum suntik memenuhi standar
RATA-RATA MUTU
RATA-RATA
1 1 1.0
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509

Target Sasaran Pencapaian Kesenjangan
No Kegiatan
Komul. (%) Komul. (%) Komul. (%)
2.1.UKM ESSENSIAL
1.Rumah Tangga yang dikaji 3650 100% 3651 100% 0 0%
P
R 2.Institusi Pendidikan yang dikaji 30.5 100% 36 100% 0 0%
O 3. Institusi Kesehatan yang dikaji 8.4 100% 8 95% 0.4 5%
M .4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
K dikaji 35.6 100% 72 100% 0 0%
E 5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 9.5 100% 18 100% 0 0%
S
6. Pondok Pesantren yang dikaji 5.6 100% 5 89% 0.6 11%
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi
2045 100% 970 47% 1075 53%
10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi
20.4 100% 24 100% 0 0%
7-8 indikator PHBS (klasifikasi IV)
P 3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6
R 8 100% 12 100% 0 0%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
O
4. TTU yang memenuhi 6 indikator
M 24 100% 46 100% 0 0%
K
E 5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8
S indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja 4.8 100% 13 100% 0 0%
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS Pondok Pesantren 1.68 100% 1 60% 0.68 40%
(Klasifikasi IV)
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok
468 100% 421 90% 47 10%
Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi
122 100% 128 100% 0 0%
Pendidikan
24 100% 47 100% 0 0%
Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 178 100% 121 68% 57 32%
5. Kegiatan intervensi pada Tempat
36 100% 30 83% 6 17%
Kerja
6.Kegiatan intervensi pada Pondok
16 100% 8 50% 8 50%
Pesantren
1. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 54.6 100% 63 100% 0 0%
2. Poskesdes beroperasi dengan strata

10 100% 6 60% 4 40%
Madya, Purnama dan Mandiri

1. Penyuluhan Napza 4.6 100% 7 100% 0 0%
P
R 2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif
O 1.Desa Siaga Aktif 9.6 100% 10 100% 0 0%
M
K 2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama 1.2 100% 0 0% 1.2 100%
E Mandiri )
S 3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 1.2 100% 0 0% 1.2 100%

1.Sekolah Pendidikan Dasar yang
52 100% 52 100% 0 0%
mendapat Promosi kesehatan
2.Promosi kesehatan di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran 11 100% 1 9% 10 91%
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk
pemberdayan masyarakat di bidang
12 100% 1 8% 11 92%
kesehatan ( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

1. Pembinaan tingkat perkembangan
7.2 100% 8 100% 0 0%
Poskestren
2. Poskestren Aktif 2 100% 3 100% 0 0%
3. Pembinaan tingkat penggembanngan
5.4 100% 6 100% 0 0%
Pos UKK
9 100% 0 0% 9 100%
Posbindu PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

1.Pengawasan Sarana Air Bersih
953 100% 520 55% 433 45%
( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 7912 100% 2940 37% 4972 63%
3.Rumah Tangga yang memiliki akses

11106 100% 12512 100% 0 0%
terhadap SAB
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan
34 100% 29 85% 5 15%
Makanan ( TPM )
2.TPM yang memenuhi syarat
24 100% 16 67% 8 33%
kesehatan
1..Pembinaan sanitasi perumahan dan
2614 100% 7650 100% 0 0%
sanitasi dasar
K
E 2.Rumah yang memenuhi syarat 9346 100% 2336 25% 7010 75%
S kesehatan
L
I 2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
N 1.Pembinaan sarana TTU 56 100% 37 66% 19 34%
G
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 38 100% 31 82% 7 18%

1.Konseling Sanitasi 320 100% 61 19% 259 81%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 64 100% 13 20% 51 80%
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang
13 100% 2 15% 11 85%
di IS

1.Rumah Tangga memiliki Akses
12759 100% 9534 75% 3225 25%
terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 5 100% 0 0% 5 100%
3.Jamban Sehat 9223 100% 6203 67% 3020 33%
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di
7 100% 3 43% 4 57%
Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

1.Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil
648.81 100% 698 100% 0 0%
(K1)
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil
648.81 100% 577 89% 71.81 11%
(K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
696 100% 502 72% 194 28%
kesehatan (Pn)
696 100% 499 72% 197 28%
kesehatan di fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga
668.16 100% 579 87% 89.16 13%
kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi kebidanan
116.8 100% 196 100% 0 0%
(PK)

1.Pelayanan Kesehatan neonatus
648.76 100% 602 93% 46.76 7%
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28
635.52 100% 583 92% 52.52 8%
hari (KN lengkap)
3.Penanganan komplikasi neonatus 79.2 100% 110 100% 0 0%
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11
643.2 100% 586 91% 57.2 9%
bulan

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12
2214 100% 2287 100% 0 0%
- 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan anak balita (0-59
2777 100% 2880 100% 0 0%
bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak pra
535.2 100% 601 100% 0 0%
sekolah (60 - 72 bulan)

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 41 100% 41 100% 0 0%
kesehatan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 9.9 100% 11 100% 0 0%
kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB yang
8.1 100% 9 100% 0 0%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB

715 100% 715 100% 0 0%
yang diperiksa penjaringan kesehatan

SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa 612.9 100% 681 100% 0 0%
penjaringan kesehatan
6.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang 553.5 100% 615 100% 0 0%
diperiksa penjaringan kesehatan
7. Pelayanan kesehatan remaja 3952 100% 5363 100% 0 0%

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence
5804 100% 7186 100% 0 0%
Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 841.1 100% 852 100% 0 0%
3. Akseptor KB Drop Out 718.6 100% 1798 100% 0 0%
4. Peserta KB mengalami komplikasi 251.51 100% 1 0% 250.51 100%
5. Peserta KB mengalami efek samping 898.25 100% 735 82% 163.25 18%
6. PUS dengan 4 T ber KB 4029.6 100% 4056 100% 0 0%
7. KB pasca persalinan 417.6 100% 587 100% 0 0%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 656.1 100% 746 100% 0 0%

1. Pemberian kapsul vitamin A dosis
569.5 100% 629 100% 0 0%
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 2240.6 100% 2382 100% 0 0%
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu
656.1 100% 648 100% 0 0%
hamil
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada
413.6 100% 429 100% 0 0%
Remaja Putri

1.Cakupan balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar tatalaksana 5 100% 5 100% 0 0%
gizi buruk
2.Pemberian PMT-P pada balita kurus 8.5 100% 10 100% 0 0%
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
51.35 100% 52 100% 0 0%
Pemulihan

1.Cakupan penimbangan balita D/S 2612 100% 2563 98% 48.74 2%
2.Balita naik berat badannya (N/D) 1566.6 100% 1414 90% 152.6 10%
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 48.697 100% 29 75% 19.697 25%
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam
198 100% 214 100% 0 0%
beryodium
5. Ibu hamil kurang energi kronis
153.82 100% 79 50% 74.819 50%
(KEK)
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita 444 100% 479 100% 0 0%
2. Proporsi penggunaan oralit pada
479 100% 477 100% 0 0%
balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 479 100% 473 100% 0 0%
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan
100 100% 0 100% 0 0%
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Cakupan penemuan penderita
117.6 100% 106 90% 11.6 10%
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari
100 100% 100 100% 0 0%
kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS
4 100% 2 50% 2 50%
secara rutin
3. RFT penderita Kusta 4 100% 3 75% 1 25%
4. Penderita baru pasca pengobatan
dengan score kecacatannya tidak 4 100% 4 100% 0 0%
5. Proporsi kasus defaulter Kusta 0 100% 4 0% -4 100%
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa
15 100% 15 100% 0 0%
endemis Kusta tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan di desa
5 100% 5 100% 0 0%
8. Proporsi SD/ MI di desa endemis
3 100% 3 100% 0 0%
Kusta dilakukan screening Kusta
P
2
P 1.Cakupan semua kasus TB yang
M 91 100% 91 100% 0 0%
diobati (Case Detection Rate /CDR).
2.Angka Keberhasilan pengobatan
81 100% 94 100% 0 0%
semua kasus TB ( Success Rate/SR)
SMA/sederajat) yang sudah dijangkau 1999 100% 1999 100% 0 0%
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HHIV
1298 100% 997 77% 301 23%
mendapatkan pemeriksaan HIV

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95 100% 84 88% 11 12%
2. Penderita DBD ditangani 17 100% 17 100% 0 0%
3.Cakupan PE kasus DBD 17 100% 17 100% 0 0%
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan
5 100% 5 100% 0 0%
pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati
5 100% 5 100% 0 0%
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di
5 100% 3 60% 2 40%
follow up

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 0 100% 0 100% 0 0%
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR

0 100% 0 100% 0 0%
yang berindikasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 616.4 100% 598 97% 18.4 3%
2. UCI desa 9 100% 8 89% 1 11%
3 Imunisasi Lanjutan Baduta usia 18-24
524 100% 567 100% 0 0%
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 697 100% 730 100% 0 0%
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1
0 100% 0% 0 100%
SD
6. Imunisasi TD pada anak SD kelas 2 652 100% 683 100% 0 0%
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 10353 100% 6357 61% 3996 39%
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 0 100% 0% 0 100%
I 9 Pemantauan suhu lemari es vaksin 365 100% 365 100% 0 0%
M
U 10.Ketersediaan catatan stok vaksin 8 100% 8 100% 0 0%
N 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI 12 100% 12 100% 0 0%
I Non serius
S
A 2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
S
I 1. Laporan STP yang tepat waktu 12 100% 12 100% 0 0%
2.Kelengkapan laporan STP 12 100% 12 100% 0 0%
3.Laporan C1 tepat waktu 12 100% 12 100% 0 0%
4.Kelengkapan laporan C1 12 100% 12 100% 0 0%
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat
46 100% 48 100% 0 0%
waktu
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 52 100% 52 100% 0 0%
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit
52 100% 52 100% 0 0%
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami
KLB ditanggulangi dalam waktu kurang 1 100% 1 100% 0 0%
dari 24 (dua puluh empat) jam
9. AFP (Kab. Situbondo) 1 100% 0 0% 1 100%

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan
3 100% 10 100% 0 0%
kegiatan Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59 tahun yang di
deteksi dini kanker cervix dan 2562.9 100% 833 33% 1729.9 67%
payudara .
P 3.Sekolah yang ada di wilayah

18.3 100% 18 98% 0.3 2%
2 Puskesmas melaksanakan KTR
4.Penduduk usia lebih dari 15 tahun
P yang melakukan pemeriksaan tekanan 9834.9 100% 1228 12% 8606.9 88%
T darah
M
yang melakukan pemeriksaan gula 9834.9 100% 3225 33% 6609.9 67%
darah
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia
lebih dari 15 tahun yang melakukan 9834.9 100% 10461 100% 0 0%
pemeriksaan IMT
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 1734 100% 1146 66% 587.56 34%
P 2.Individu dan keluarganya dari
R keluarga rawan yang mendapat
I keperawatan kesehatan masyarakat 33.6 100% 130 100% 0 0%
M ( Home care)
E
R 3. Kenaikan tingkat kemandirian
10.2 100% 130 100% 0 0%
keluarga setelah pembinaan
1.Pemberdayaan kelompok masyarakat

6.25 100% 24 100% 0 0%
terkait program kesehatan jiwa
P
2 2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
815.2 100% 747 92% 68.2 8%
P psikosomatik, masalah napza dll ) yang
T datang berobat ke Puskesmas
M
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa
5.25 100% 3 57% 2.25 43%
melalui rujukan ke RS / Specialis
P
T
M
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 5.25 100% 10 100% 0 0%

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang dilakukan
715 100% 715 100% 0 0%
penjaringan
P
2 2. SD/MI dengan UKGS Tahap III 12.3 100% 21 100% 0 0%
P 2.2.3.2.UKGM
T 1. APRAS yang dilakukan penjaringan
M di UKBM (Posyandu dan PAUD) 538.8 100% 681 100% 0 0%
2. UKBM yang melaksanakan UKGM 14.4 100% 13 90% 1.4 10%

1. Penyehat Tradisional ramuan yang
12 100% 0 0% 12 100%
memiliki STPT
2. Penyehat Tradisional Keterampilan
P 15 100% 2 100% 13 0%
yang memiliki STPT
R
I 3.Kelompok Asuhan Mandiri yang
0 100% 0 0% 0 100%
M terbentuk
E 4.Panti Sehat berkelompok yang berijin 0 100% 0 0% 0 100%
R 5.Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tradisional berkelompokyang berijin 0 100% 0 0% 0 100%
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 8.1 100% 27 100% 0%

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 0.6 100% 4 100% 0 0%
K 2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah
E Haji 30 100% 79 100% 0 0%
S
L 3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada
I anak sekolah (SD kls 4-6 berusia 10-12 133.75 100% 1720 100% 0 0%
tahun)

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan Kasus
191.1 100% 174 91% 17.1 9%
refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit mata di
369.2 100% 333 90% 36.2 10%
Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak pada usia
80.85 100% 132 100% 0 0%
P diatas 45 tahun
2 4.Penyuluhan Kesehatan Mata 10.8 100% 12 100% 0 0%
P
T
M
P
2
5.Pelayanan rujukan mata 100.8 100% 285 100% 0 0%
P
T
M 2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui 3 100% 10 100% 0 0%
pemeriksaan fungsi pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit telinga di
542.15 100% 793 100% 0 0%
puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen prop 689.7 100% 804 100% 0 0%

Lansia umur lebih atau sama dengan 60
K
tahun yang mendapat pelayanan
E
kesehatan lansia di fasilitas kesehatan di 3791 100% 4952 100% 0 0%
S
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
G
waktu tertentu .

1.Pekerja formal yang mendapat
2135 100% 3250 100% 0 0%
K konseling
E 2. Pekerja informal yang mendapat
S konseling 4290.3 100% 4200 98% 90.3 2%
L
I 3. Promotif dan preventif yang
N dilakukan pada kelompok kesehatan 22 100% 16 73% 6 27%
kerja

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah
I haji 3 bulan sebelum operasional 57.4 100% 82 100% 0 0%
M terdata.
U
N 2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi
1 100% 1 100% 0 0%
Cepat]
1. Angka Kontak (JKN) 15% 100% 154 100% 0 0%
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non
< 5% 100% 15 0% 0 100%
Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin
50% 100% 50 100% 0 0%
Berkunjung ke FKTP (RPPB)
4.Penyediaan rekam medis rawat jalan
1411 100% 1292 92% 119 8%
kurang dari 10 menit
P 5.Kelengkapan pengisian rekam medik 39 100% 39 100% 0 0%
R
I
M
E
R
P
R 6. Rasio gigi tetap yang ditambal
I 103 100% 150 75% 0 25%
terhadap gigi yang dicabut
M
E 7.Bumil yang mendapat perawatan
412 100% 304 74% 108 26%
R kesehatan gigi
8. Angka Kontak (Total Semua) 77914 100% 100% 77914 0%
1.Kompetensi SDM memenuhi standar 16 100% 13 81% 3 19%
2. Ketersediaan peralatan, sarana
178 100% 154 87% 24 13%
prasarana dan obat memenuhi standar
3.Kelengkapan pengisian informed
consent dalam 24 jam setelah selesai 4 100% 1 25% 3 75%
pelayanan

F
A 1.Kesesuaian item obat yang tersedia
0 100% 93% 0 7%
R dalam Fornas
M 2 . Ketersediaan obat dan vaksin
A 0 100% 96% 0 4%
terhadap 20 obat indikator
S 3. Penggunaan Obat Rasional 0 100% 91% 0 9%
I
179 100% 128 72% 51 28%
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan
hasil pelayanan laboratorium < 120 2841 100% 2841 100% 0 0%
menit
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
288 100% 60 21% 228 79%
P mutu internal (PMI)
R
I
M
E 1.BOR 40 100% 54.44 100% 0 0%
R 2.Visite pasien rawat inap dilakukan
642 100% 642 100% 0 0%
oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian rekam medik
100 100% 100 100% 0 0%
dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan normal oleh
6 100% 6 100% 0 0%
nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 247.2 100% 0 0% 247.2 100%
6. Pelayanan satu hari ( One day care )
588 100% 498 85% 90 15%
dilakukan oleh tenaga yang kompeten
2.5. MUTU
0 100% 76,14% 0 ###
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien 11288 100% 12734 100% 0 0%
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
121 100% 121 100% 0 0%
Pelanggan
membahayakan keselamatan pasien 77914 100% 77913 100% 1 0%
( Sasaran keselamatan pasien)
M 2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infek 100% 100% 0%
U
1. Cuci tangan 100 100% 100 100% 0 0%
T
U 2. Penggunaan APD saat melaksanakan
100 100% 100 100% 0 0%
tugas
100 100% 100 100% 0 0%
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi
100 100% 100 100% 0 0%
sebelum menyuntik
5. KIE etika batuk 100 100% 100 100% 0 0%
6. Pembuangan jarum suntik memenuhi
100 100% 100 100% 0 0%
standar
Manajemen Puskesmas
1.Ijin Operasional Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
2.Registrasi Puskesmas 10 100% 4 40% 6 60%
3.Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi
Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
4.Struktur Organisasi (SO) Puskesmas
dengan uraian tugas pokok dan tugas 10 100% 10 100% 0 0%
integrasi
5.Panduan/pedoman internal Puskesmas
10 100% 10 100% 0 0%
6.Jenis layanan dan media informasi
pelayanan 10 100% 10 100% 0 0%
7.Alur Pelayanan 10 100% 10 100% 0 0%
8..Peta wilayah kerja dan Peta Rawan
Bencana 10 100% 10 100% 0 0%
9. Denah bangunan, papan nama
ruangan, penunjuk arah,jalur evakuasi 10 100% 10 100% 0 0%
10.Rencana 5 (lima) tahunan 10 100% 10 100% 0 0%
11. RUK Tahun (n+1) 10 100% 10 100% 0 0%
12.RPK/POA bulanan/tahunan 10 100% 10 100% 0 0%
13.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan) 10 100% 10 100% 0 0%
14.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin
tribulanan) 10 100% 10 100% 0 0%
15.Pembinaan wilayah dan jaringan
Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
16. Survei Keluarga Sehat 10 100% 10 100% 0 0%
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 154
Rata2Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 9.625
1.Survei Mawas Diri (SMD) 10 100% 4 40% 6 60%
2. Matrik Rencana Kegiatan
Pemberdayaan Individu, Keluarga dan 10 100% 10 100% 0 0%
Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 14
RATA2 Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat ( 7
SOP peralatan 10 100% 10 100% 0 0%
Daftar inventaris alat 10 100% 7 70% 3 30%
Penilaian Puskesmas memenuhi standar 10 100% 7 70% 3 30%
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan
pemeliharaan alat 10 100% 10 100% 0 0%
Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan
kalibrasi alat 10 100% 10 100% 0 0%
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 44
RATA2 Nilai Manajemen Peralatan (III) 8.8
1. SOP sarana prasarana 10 100% 10 100% 0 0%
2.Pencatatan dan pelaporan terkait
sarana prasarana 10 100% 7 70% 3 30%
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 17
RATA2 Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 8.5
1.SOP Pengelolaan Keuangan,
penerimaan, pengeluaran dan pelaporan 10 100% 10 100% 0 0%
keuangan
2. Pencatatan dan pelaporan keuangan 10 100% 7 70% 3 30%
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 17
RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 8.5
1.SK, uraian tugas pokok ( tanggung
jawab dan wewenang ) serta uraian
tugas integrasi seluruh pegawai 10 100% 10 100% 0 0%
Puskesmas
2.SOP manajemen sumber daya
manusia 10 100% 7 70% 3 30%
3. Penyimpanan dokumen kepegawaian 10 100% 10 100% 0 0%
4.Analisa pemenuhan standar jumlah
dan kompetensi SDM di Puskesmas 10 100% 7 70% 3 30%
5.Rencana Tindak Lanjut
pengembangan kompetensi petugas 10 100% 4 40% 6 60%
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia 38( VI)
RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia 7.6( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan h
1.SDM kefarmasian 10 100% 7 70% 3 30%
2.Ruang Farmasi 10 100% 10 100% 0 0%
3.Sarana dan peralatan ruang farmasi 10 100% 10 100% 0 0%
4.Gudang Obat 10 100% 7 70% 3 30%
5.Sarana gudang obat 10 100% 7 70% 3 30%
6.Perencanaan 10 100% 10 100% 0 0%
7.Permintaan/pengadaan 10 100% 7 70% 3 30%
8.Penerimaan 10 100% 10 100% 0 0%
9.Penyimpanan 10 100% 10 100% 0 0%
10.Pendistribusian 10 100% 10 100% 0 0%
11.Pengendalian 10 100% 10 100% 0 0%
12.Pencatatan, Pelaporan dan
Pengarsipan 10 100% 10 100% 0 0%
13.Pemantauan dan Evaluasi 10 100% 10 100% 0 0%
14.Pengkajian resep 10 100% 0% 0 0%
15. Peracikan dan Pengemasan 10 100% 0% 0 0%
16.Penyerahan dan Pemberian Informasi
Obat 10 100% 0% 0 0%
17.Pelayanan informasi obat (PIO) 10 100% 0% 0 0%
18.Konseling 10 100% 0% 0 0%
19.Visite pasien di puskesmas rawat
inap 10 100% 0% 0 0%
20.Pemantauan dan Pelaporan Efek
Samping Obat 10 100% 0% 0 0%
21.Pemantauan terapi obat (PTO) 10 100% 0% 0 0%
22.Evaluasi penggunaan obat 10 100% 0% 0 0%
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep 10 100% 10 100% 0 0%
24.Kartu stok 10 100% 10 100% 0 0%
25.LPLPO 10 100% 10 100% 0 0%
26.Narkotika dan Psikotropika 10 100% 10 100% 0 0%
27.Pelabelan obat high alert 10 100% 7 70% 3 30%
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 175
RATA2 manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 9.2105
1. Pedoman eksternal 10 100% 10 100% 0 0%
2. SK dan uraian tugas Tim Pengelola
SIP 10 100% 10 100% 0 0%
3. SOP data 10 100% 10 100% 0 0%
4.Pencatatan Pelaporan 10 100% 10 100% 0 0%
5. Validasi data 10 100% 7 70% 3 30%
6. Analisis data dan informasi dan
rencana tindak lanjut 10 100% 10 100% 0 0%
7. Monitoring evaluasi program berkala
dan tindak lanjut 10 100% 10 100% 0 0%
8.Penyajian data dan informasi 10 100% 10 100% 0 0%
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 77
RATA2 nilai manajemen data dan informasi (VIII) 9.625
1.Pedoman external program UKM 10 100% 10 100% 0 0%
2.Pedoman internal 10 100% 10 100% 0 0%
3. Penetapan Indikator kerja selama 1
tahun 10 100% 10 100% 0 0%
4. RUK masing-masing Program UKM
10 100% 10 100% 0 0%
5.RPK 5 Program UKM esensial 10 100% 10 100% 0 0%
6. SOP pelaksanaan kegiatan masing-
masing UKM 10 100% 10 100% 0 0%
7. Pencatatan pelaporan kegiatan 10 100% 10 100% 0 0%
8. Analisa dan tindak lanjut jumlah dan
kompetensi petugas UKM esensial 10 100% 10 100% 0 0%
9. Analisa pelaksanaan program
UKM esensial serta rencana tindak 10 100% 10 100% 0 0%
lanjutnya
10. Monitoring RTL dan pelaksanaan
tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak
lanjut perbaikan pelaksanaan program 10 100% 10 100% 0 0%
UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX 100
RATA2 nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX 10
1.Tersedia pedoman eksternal 10 100% 10 100% 0 0%
2.Tersedia pedoman internal 10 100% 10 100% 0 0%
3.SK penanggung jawab UKM
Pengembangan 10 100% 10 100% 0 0%
4. Penetapan Indikator kerja UKM
Pengembangan 10 100% 10 100% 0 0%
Pengembangan 10 100% 10 100% 0 0%
6.RPK masing-masing Program UKM
pengembangan 10 100% 10 100% 0 0%
7. SOP pelaksanaan kegiatan
masing-masing UKM 10 100% 10 100% 0 0%
8. Pencatatan pelaporan kegiatan 10 100% 0% 10 100%
9 Analisa pemenuhan standar jumlah
dan kompetensi SDM serta rencana 10 100% 10 100% 0 0%
tindak lanjutnya
UKM pengembangan serta rencana 10 100% 10 100% 0 0%
tindak lanjutnya
11. Monitoring RTL ,tindak lanjut dan
evaluasi hasil tindak lanjut program 10 100% 10 100% 0 0%
UKM pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 100
RATA2 nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 10
1.Pedoman external di Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
3. RUK masing-masing Program UKP 10 100% 4 40% 6 60%
4.RPK masing-masing Program UKP 10 100% 4 40% 6 60%
5. SK Kepala Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
6. SOP pelayanan 10 100% 10 100% 0 0%
7. SOP pelayanan non medis 10 100% 10 100% 0 0%
8. Daftar rujukan UKP dan MOU 10 100% 10 100% 0 0%
9. Pencatatan dan Pelaporan program
UKP 10 100% 10 100% 0 0%
10 Analisa pelaksanaan program UKP
serta rencana tindak lanjutnya 10 100% 10 100% 0 0%
lanjut perbaikan pelaksanaan program 10 100% 10 100% 0 0%
UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 98
RATA2 nilai manajemen UKP (XI) 8.9091
3.SK Tim mutu admin, UKM dan UKP
10 100% 10 100% 0 0%
4.Penetapan indikator mutu 10 100% 10 100% 0 0%
5.Rencana program mutu dan
keselamatan pasien 10 100% 10 100% 0 0%
6. Media menerima pengaduan ( sms,
kotak saran, email, telepon, dll), 10 100% 10 100% 0 0%
kuesioner survei
7.Pencatatan pelaporan mutu dan
keselamatan pasien 10 100% 0% 10 100%
8.Monitoring evaluasi berkala mutu
Puskesmas dan tindak lanjut 10 100% 10 100% 0 0%
9.Audit internal UKM, UKP,
manajemen dan mutu 10 100% 10 100% 0 0%
10.Rapat tinjauan manajemen 10 100% 10 100% 0 0%
11. Analisa capaian mutu dan rencana
tindak lanjut 10 100% 10 100% 0 0%
11. Monitoring tindak lanjut
peningkatan mutu dan evaluasi hasil 10 100% 10 100% 0 0%
tindak lanjut
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 110
RATA2 nilai manajemen mutu ( XII) 10
Pencatatatn Dan Pelaporan
Register rawat jalan di Puskesmas dan
Jaringannya peserta JKN 10 100% 10 100% 0 0%
Register rawat inap di Puskesmas
peserta JKN dengan no kepesertaan 10 100% 7 70% 3 30%
Register rujukan di Puskesmas peserta
JKN no kepesertaan 10 100% 10 100% 0 0%
Register pertolongan persalinan di
Puskesmas dan jaringannya dengan 10 100% 4 40% 6 60%
status peserta JKN
Total kunjungan rawat jalan
dibandingkan dengan P-Care 10 100% 7 70% 3 30%
Laporan pelayanan JKN 10 100% 10 100% 0 0%
Monitoring Dan Evaluasi
Realisasi kas dibanding Dana Kapitasi 10 100% 10 100% 0 0%
Realisasi Jasa Pelayanan dan Dukungan
Operasional Pelayanan JKN 10 100% 0% 10 100%
- Realisasi Jasa Pelayanan 10 100% 7 70% 3 30%
- Realisasi Jasa Sarana 10 100% 10 100% 0 0%
Program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda/ SPM)
Pelaksanaan Program SPM
Laporan Pelayanan ( Kunjungan )
Jamkesda / SPM. 10 100% 4 40% 6 60%
Realisasi Kas dibanding Rekomendasi 10 100% 10 100% 0 0%
Realisasi Jasa Pelayanan dan Jasa 10 100% 0% 10 100%
sarana
Ketepatan Mengumpulkan Laporan ke 10 100% 0% 10 100%
Dinkes.
- SPJ 10 100% 7 70% 3 30%
- Laporan 10 100% 7 70% 3 30%
Jumlah Nilai Pelaksanaan Program
SPM
PENCATATAN DAN PELAPORAN.
Regester Pasien Rawat jalan di

Puskesmas dan Jaringannya dengan 10 100% 10 100% 0 0%
SPM di PKM
Regester Rawat Inap dengan SPM di
Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
Regester pasien yang dirujuk dengan
SPM di Puskesmas. 10 100% 7 70% 3 30%
Regester Pertolongan Persalinan di

Puskesmas dan Jaringannya dengan 10 100% 10 100% 0 0%
SPM di PKM
Program BOK
Perencanaan
SK Tim Pelaksana BOK Puskesmas
10 100% 4 40% 6 60%
beserta uraian tugas
Standart Operasional Penggunaan Dana
BOK ( Perencanaan, Pencairan dan 10 100% 10 100% 0 0%
Pertanggungjawaban )
Dokumen POA BOK Tahun sekarang 10 100% 10 100% 0 0%
Pelaksanaan Minlok Internal BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Pelaksanaan Minlok Eksternal BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Pencatatan dan Pelaporan
Membuat Buku Kas Umum BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Membuat Buku Kas Tunai BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Membuat Buku Pajak BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Laporan BOK
a. Laporan Penerimaan dan Realisasi 10 100% 10 100% 0 0%
BOK
10 100% 10 100% 0 0%
b. Laporan Realisasi Per Kode Rekening
c. Laporan Realisasi Per Kegiatan 10 100% 10 100% 0 0%
Laporan Tahunan BOK Tahun Lalu 10 100% 10 100% 0 0%
Foto Publikasi BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Realisasi Kegiatan ( Essensial,
Pengembangan dan Dukungan 10 100% 10 100% 0 0%
Manajemen ) dibanding Alokasi
Ketepatan Pengumpulan SPJ 10 100% 7 70% 3 30%
10 100% 7 70% 3 30%
Ketepatan Pengumpulan Laporan BOK
Monev dan Rencana Tindak Lanjut
Supervisi BOK ke wilayah 10 100% 10 100% 0 0%
JUMLAH MANAJEMEN 96.25
Urgency Seriousnes Growth TOTAL (U
No Kriteria (U) (S) (G) X S X G)
2.1.UKM ESSENSIAL
1.Rumah Tangga yang dikaji 2 1 3 6
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 2 1 3 6
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 2 2 3 12
.4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
2 1 2 4
dikaji
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 2 1 2 4
6. Pondok Pesantren yang dikaji 2 3 3 18
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi
3 2 3 18
10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-
2 2 2 8
8 indikator PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6
2 1 2 4
4. TTU yang memenuhi 6 indikator
2 1 2 4
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja 2 1 2 4
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS Pondok Pesantren 3 3 2 18
(Klasifikasi IV)
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok
2 2 3 12
Rumah Tangga
2 1 2 4
Pendidikan
2 1 2 4
Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 2 3 12
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 1 2 4
6.Kegiatan intervensi pada Pondok

2 3 3 18
Pesantren
1. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 2 1 2 4
2. Poskesdes beroperasi dengan strata
2 2 2 8
Madya, Purnama dan Mandiri

1. Penyuluhan Napza 2 2 3 12

1.Desa Siaga Aktif 4 2 3 24
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama
4 3 3 36
Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 4 3 3 36

1.Sekolah Pendidikan Dasar yang
2 2 3 12
mendapat Promosi kesehatan
2.Promosi kesehatan di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran 2 3 3 18
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk pemberdayan

masyarakat di bidang kesehatan 2 3 3 18
( kegiatan di luar gedung Puskesmas)

2 2 2 8
Poskestren
2. Poskestren Aktif 2 2 2 8
3. Pembinaan tingkat penggembanngan
2 2 2 8
Pos UKK
2 3 3 18
Posbindu PTM

1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 2 2 2 8
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 2 2 2 8
3.Rumah Tangga yang memiliki akses
2 2 2 8
terhadap SAB

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan
2 2 2 8
Makanan ( TPM )
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2 2 2 8
1..Pembinaan sanitasi perumahan dan
2 2 2 8
sanitasi dasar
2.Rumah yang memenuhi syarat
2 2 2 8
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 2 2 2 8
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 2 2 2 8

1.Konseling Sanitasi 3 3 4 36
2. Inspeksi Sanitasi PBL 2 2 2 8
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di
2 2 3 12
IS

1.Rumah Tangga memiliki Akses
2 2 2 8
terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 3 3 4 36
3.Jamban Sehat 2 3 3 18
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di
2 2 3 12
Puskesmas

1.Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil
2 2 3 12
(K1)
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil
2 2 3 12
(K4)
3 3 3 27
kesehatan (Pn)
3 2 3 18
kesehatan di fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan
2 2 3 12
(KF)
6.Penanganan komplikasi kebidanan
2 2 3 12
(PK)

1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama
2 2 3 12
( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28
2 2 3 12
hari (KN lengkap)
3.Penanganan komplikasi neonatus 2 2 3 12
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11
2 2 3 12
bulan

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 -
2 2 3 12
59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan anak balita (0-59
2 2 3 12
bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah
2 2 3 12
(60 - 72 bulan)

melaksanakan pemeriksaan penjaringan 2 2 3 12
kesehatan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 2 2 3 12
kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB yang
2 2 3 12
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB
2 2 3 12
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa 2 2 3 12
SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa 2 2 3 12
7. Pelayanan kesehatan remaja 2 2 3 12

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence
2 2 2 8
Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 2 2 2 8
3. Akseptor KB Drop Out 2 2 2 8
4. Peserta KB mengalami komplikasi 2 2 3 12
5. Peserta KB mengalami efek samping 2 2 2 8
6. PUS dengan 4 T ber KB 2 2 2 8
7. KB pasca persalinan 2 2 2 8
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 2 2 2 8

2 2 2 8
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 2 2 2 8
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu
2 2 2 8
hamil
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada
2 2 2 8
Remaja Putri

1.Cakupan balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 2 2 2 8
buruk
2.Pemberian PMT-P pada balita kurus 2 2 2 8
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
2 2 2 8
Pemulihan

1.Cakupan penimbangan balita D/S 2 2 2 8
2.Balita naik berat badannya (N/D) 2 2 3 12
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 2 3 4 24
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam
2 3 3 18
beryodium
5. Ibu hamil kurang energi kronis (KEK) 2 3 4 24

2.1.5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita 2 2 2 8
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 2 2 2 8
3. Proporsi penggunaan Zinc 2 2 2 8
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan
2 2 2 8
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Cakupan penemuan penderita Pneumonia
2 2 2 8
balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari
2 2 2 8
kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS
2 2 3 12
secara rutin
3. RFT penderita Kusta 2 2 2 8
4. Penderita baru pasca pengobatan
dengan score kecacatannya tidak 2 2 2 8
5. Proporsi kasus defaulter Kusta 2 2 2 8
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa
2 2 2 8
7. Proporsi kader kesehatan di desa
2 2 2 8
8. Proporsi SD/ MI di desa endemis
2 2 2 8
Kusta dilakukan screening Kusta

1.Cakupan semua kasus TB yang diobati
2 2 2 8
(Case Detection Rate /CDR).
2.Angka Keberhasilan pengobatan semua
2 2 2 8
kasus TB ( Success Rate/SR)
SMA/sederajat) yang sudah dijangkau 2 2 2 8
penyuluhan HIV/AIDS
2 2 3 12

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 2 2 3 12
2. Penderita DBD ditangani 2 2 2 8
3.Cakupan PE kasus DBD 2 2 2 8
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan
2 2 2 8
pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati
2 2 2 8
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow
2 2 3 12
up

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 2 2 2 8
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR
2 2 2 8
yang berindikasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 2 3 4 24
2. UCI desa 2 2 3 12
3 Imunisasi Lanjutan Baduta usia 18-24
2 2 2 8
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 2 2 2 8
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1
2 2 2 8
SD
6. Imunisasi TD pada anak SD kelas 2 2 2 2 8
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 2 2 2 8
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 2 2 2 8
9 Pemantauan suhu lemari es vaksin 2 2 2 8
10.Ketersediaan catatan stok vaksin 2 2 2 8
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI
2 2 2 8
Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu 2 2 2 8
2.Kelengkapan laporan STP 2 2 2 8
3.Laporan C1 tepat waktu 2 2 2 8
4.Kelengkapan laporan C1 2 2 2 8
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat
2 2 2 8
waktu
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 2 2 2 8
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit
2 2 2 8
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 2 2 2 8
24 (dua puluh empat) jam
9. AFP (Kab. Situbondo) 2 2 2 8

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan
2 2 3 12
kegiatan Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59 tahun yang di
2 3 4 24
deteksi dini kanker cervix dan payudara .
3.Sekolah yang ada di wilayah

2 2 3 12
Puskesmas melaksanakan KTR
yang melakukan pemeriksaan tekanan 2 3 4 24
darah
5.Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
2 3 4 24
melakukan pemeriksaan gula darah
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih
dari 15 tahun yang melakukan 2 2 3 12
pemeriksaan IMT

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 2 2 3 12
2.Individu dan keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat keperawatan 2 2 2 8
kesehatan masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
2 2 2 8
setelah pembinaan

1.Pemberdayaan kelompok masyarakat
2 2 3 12
terkait program kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
2 2 4 16
psikosomatik, masalah napza dll ) yang
datang berobat ke Puskesmas
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa
2 2 4 16
melalui rujukan ke RS / Specialis
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 2 2 3 12

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang dilakukan
2 2 2 8
penjaringan
2. SD/MI dengan UKGS Tahap III 2 2 2 8
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang dilakukan penjaringan di
2 2 2 8
UKBM (Posyandu dan PAUD)
2. UKBM yang melaksanakan UKGM 2 2 2 8

1. Penyehat Tradisional ramuan yang
2 2 3 12
memiliki STPT
2. Penyehat Tradisional Keterampilan
yang memiliki STPT 2 2 2 8
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang
terbentuk 2 2 2 8
4.Panti Sehat berkelompok yang berijin 2 2 2 8
5.Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tradisional berkelompokyang berijin 2 2 2 8
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 2 2 2 8

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 2 2 3 12
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah
2 2 3 12
Haji
3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada
anak sekolah (SD kls 4-6 berusia 10-12 2 2 3 12
tahun)

2.2.6.1.Mata
1. Penemuan dan penanganan Kasus
2 2 2 8
refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit mata di
2 2 3 12
Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak pada usia
2 2 2 8
diatas 45 tahun
4.Penyuluhan Kesehatan Mata 2 2 2 8
5.Pelayanan rujukan mata 2 2 2 8
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui 2 2 2 8
pemeriksaan fungsi pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit telinga di
2 2 2 8
puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen prop 2 2 2 8

Lansia umur lebih atau sama dengan 60
tahun yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas kesehatan di 2 2 2 8
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .

1.Pekerja formal yang mendapat
2 2 2 8
konseling
2. Pekerja informal yang mendapat
2 2 2 8
konseling
3. Promotif dan preventif yang dilakukan
2 2 3 12
pada kelompok kesehatan kerja

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah
2 2 2 8
haji 3 bulan sebelum operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi
2 2 2 8
Cepat]

1. Angka Kontak (JKN) 2 2 2 8
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non
2 2 3 12
Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin
2 2 2 8
Berkunjung ke FKTP (RPPB)
4.Penyediaan rekam medis rawat jalan
2 2 2 8
kurang dari 10 menit
5.Kelengkapan pengisian rekam medik 2 2 2 8
6. Rasio gigi tetap yang ditambal
2 2 2 8
terhadap gigi yang dicabut
7.Bumil yang mendapat perawatan
2 2 2 8
kesehatan gigi
8. Angka Kontak (Total Semua) 2 2 2 8
1.Kompetensi SDM memenuhi standar 2 2 3 12
2. Ketersediaan peralatan, sarana
2 3 4 24
prasarana dan obat memenuhi standar
3.Kelengkapan pengisian informed
consent dalam 24 jam setelah selesai 2 2 3 12
pelayanan
1.Kesesuaian item obat yang tersedia
2 2 2 8
dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap
2 2 2 8
20 obat indikator
3. Penggunaan Obat Rasional 2 2 2 8
2 2 2 8
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan

2 2 2 8
hasil pelayanan laboratorium < 120 menit
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku

2 3 4 24
mutu internal (PMI)

1.BOR 2 2 2 8
2.Visite pasien rawat inap dilakukan oleh
2 3 4 24
Dokter
3.Kelengkapan pengisian rekam medik
2 3 3 18
dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan normal oleh
2 2 2 8
nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 2 3 4 24
6. Pelayanan satu hari ( One day care )
2 2 2 8
dilakukan oleh tenaga yang kompeten
2.5. MUTU
2 2 3 12
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien 2 2 2 8
2.5.3.. Penanganan Pengaduan Pelanggan 2 2 2 8

membahayakan keselamatan pasien 2 2 2 8
( Sasaran keselamatan pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1. Cuci tangan 2 2 3 12
2. Penggunaan APD saat melaksanakan
2 2 3 12
tugas
2 2 3 12
sterilisasi
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum
2 2 3 12
menyuntik
5. KIE etika batuk 2 2 3 12
6. Pembuangan jarum suntik memenuhi
2 2 3 12
standar
Manajemen Puskesmas
1.Ijin Operasional Puskesmas 2 2 3 12
2.Registrasi Puskesmas 2 2 3 12
3.Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi
Puskesmas 2 2 3 12
4.Struktur Organisasi (SO) Puskesmas
dengan uraian tugas pokok dan tugas 2 2 3 12
integrasi
5.Panduan/pedoman internal Puskesmas
2 2 3 12
6.Jenis layanan dan media informasi
pelayanan 2 2 3 12
7.Alur Pelayanan 2 2 3 12
8..Peta wilayah kerja dan Peta Rawan
Bencana 2 2 3 12
9. Denah bangunan, papan nama ruangan,
penunjuk arah,jalur evakuasi 2 2 3 12
10.Rencana 5 (lima) tahunan 2 2 3 12
11. RUK Tahun (n+1) 2 2 3 12
12.RPK/POA bulanan/tahunan 2 2 3 12
13.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan) 2 2 3 12
14.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin
tribulanan) 2 2 3 12
15.Pembinaan wilayah dan jaringan
Puskesmas 2 2 3 12
16. Survei Keluarga Sehat 2 2 3 12
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
Rata2Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
1.Survei Mawas Diri (SMD) 2 2 3 12
2. Matrik Rencana Kegiatan
Pemberdayaan Individu, Keluarga dan 2 2 3 12
Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
RATA2 Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
SOP peralatan 2 2 3 12
Daftar inventaris alat 2 2 3 12
Penilaian Puskesmas memenuhi standar 2 2 3 12
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan
pemeliharaan alat 2 2 3 12
Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan
kalibrasi alat 2 2 3 12
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
RATA2 Nilai Manajemen Peralatan (III)
1. SOP sarana prasarana 2 2 3 12
2.Pencatatan dan pelaporan terkait sarana
prasarana 2 2 3 12
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
RATA2 Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
1.SOP Pengelolaan Keuangan,
penerimaan, pengeluaran dan pelaporan 2 2 3 12
keuangan
2. Pencatatan dan pelaporan keuangan 2 2 3 12
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
1.SK, uraian tugas pokok ( tanggung
jawab dan wewenang ) serta uraian tugas
integrasi seluruh pegawai Puskesmas 2 2 3 12
2.SOP manajemen sumber daya manusia

2 2 3 12
3. Penyimpanan dokumen kepegawaian 2 2 3 12
4.Analisa pemenuhan standar jumlah dan
kompetensi SDM di Puskesmas 2 2 3 12
5.Rencana Tindak Lanjut pengembangan
kompetensi petugas 2 2 3 12
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan ha
1.SDM kefarmasian 2 2 3 12
2.Ruang Farmasi 2 2 3 12
3.Sarana dan peralatan ruang farmasi 2 2 3 12
4.Gudang Obat 2 2 3 12
5.Sarana gudang obat 2 2 3 12
6.Perencanaan 2 2 3 12
7.Permintaan/pengadaan 2 2 3 12
8.Penerimaan 2 2 3 12
9.Penyimpanan 2 2 3 12
10.Pendistribusian 2 2 3 12
11.Pengendalian 2 2 3 12
12.Pencatatan, Pelaporan dan
Pengarsipan 2 2 3 12
13.Pemantauan dan Evaluasi 2 2 3 12
Pelayanan Farmasi Klinik 2 2 3 12
14.Pengkajian resep 2 2 3 12
15. Peracikan dan Pengemasan 2 2 3 12
16.Penyerahan dan Pemberian Informasi
Obat 2 2 3 12
17.Pelayanan informasi obat (PIO) 2 2 3 12
18.Konseling 2 2 3 12
19.Visite pasien di puskesmas rawat inap
2 2 3 12
20.Pemantauan dan Pelaporan Efek
Samping Obat 2 2 3 12
21.Pemantauan terapi obat (PTO) 2 2 3 12
22.Evaluasi penggunaan obat 2 2 3 12
Administrasi obat 2 2 3 12
23.Pengelolaan resep 2 2 3 12
24.Kartu stok 2 2 3 12
25.LPLPO 2 2 3 12
26.Narkotika dan Psikotropika 2 2 3 12
27.Pelabelan obat high alert 2 2 3 12
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
RATA2 manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
1. Pedoman eksternal 2 2 3 12
2. SK dan uraian tugas Tim Pengelola
SIP 2 2 3 12
3. SOP data 2 2 3 12
4.Pencatatan Pelaporan 2 2 3 12
5. Validasi data 2 2 3 12
6. Analisis data dan informasi dan
rencana tindak lanjut 2 2 3 12
7. Monitoring evaluasi program berkala
dan tindak lanjut 2 2 3 12
8.Penyajian data dan informasi 2 2 3 12
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
RATA2 nilai manajemen data dan informasi (VIII)
1.Pedoman external program UKM 2 2 3 12
2.Pedoman internal 2 2 3 12
3. Penetapan Indikator kerja selama 1
tahun 2 2 3 12
2 2 3 12
5.RPK 5 Program UKM esensial 2 2 3 12
masing UKM 2 2 3 12
7. Pencatatan pelaporan kegiatan 2 2 3 12
kompetensi petugas UKM esensial 2 2 3 12
9. Analisa pelaksanaan program UKM
esensial serta rencana tindak lanjutnya 2 2 3 12

lanjut perbaikan pelaksanaan program 2 2 3 12
UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
RATA2 nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
1.Tersedia pedoman eksternal 2 2 3 12
2.Tersedia pedoman internal 2 2 3 12
3.SK penanggung jawab UKM
Pengembangan 2 2 3 12
4. Penetapan Indikator kerja UKM
pengembangan 2 2 3 12
masing UKM 2 2 3 12
8. Pencatatan pelaporan kegiatan 2 2 3 12
9 Analisa pemenuhan standar jumlah
dan kompetensi SDM serta rencana 2 2 3 12
tindak lanjutnya
UKM pengembangan serta rencana 2 2 3 12
tindak lanjutnya
11. Monitoring RTL ,tindak lanjut dan
evaluasi hasil tindak lanjut program 2 2 3 12
UKM pengembangan
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
RATA2 nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
1.Pedoman external di Puskesmas 2 2 3 12
2.Pedoman internal 2 2 3 12
3. RUK masing-masing Program UKP 2 2 3 12
4.RPK masing-masing Program UKP 2 2 3 12
5. SK Kepala Puskesmas 2 2 3 12
6. SOP pelayanan 2 2 3 12
7. SOP pelayanan non medis 2 2 3 12
8. Daftar rujukan UKP dan MOU 2 2 3 12
9. Pencatatan dan Pelaporan program
UKP 2 2 3 12
10 Analisa pelaksanaan program UKP
serta rencana tindak lanjutnya 2 2 3 12
lanjut perbaikan pelaksanaan program 2 2 3 12
UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
RATA2 nilai manajemen UKP (XI)
1.Tersedia pedoman eksternal 2 2 3 12
2.Tersedia pedoman internal 2 2 3 12
3.SK Tim mutu admin, UKM dan UKP
2 2 3 12
4.Penetapan indikator mutu 2 2 3 12
5.Rencana program mutu dan
keselamatan pasien 2 2 3 12
6. Media menerima pengaduan ( sms,
kotak saran, email, telepon, dll), 2 2 3 12
kuesioner survei
7.Pencatatan pelaporan mutu dan
keselamatan pasien 2 2 3 12
8.Monitoring evaluasi berkala mutu
Puskesmas dan tindak lanjut 2 2 3 12
9.Audit internal UKM, UKP, manajemen
dan mutu 2 2 3 12
10.Rapat tinjauan manajemen 2 2 3 12
11. Analisa capaian mutu dan rencana
tindak lanjut 2 2 3 12
11. Monitoring tindak lanjut peningkatan
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut 2 2 3 12
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

RATA2 nilai manajemen mutu ( XII)
Register rawat jalan di Puskesmas dan
Jaringannya peserta JKN 2 2 3 12
Register rawat inap di Puskesmas peserta
JKN dengan no kepesertaan 2 2 3 12
Register rujukan di Puskesmas peserta
JKN no kepesertaan 2 2 3 12
Register pertolongan persalinan di
Puskesmas dan jaringannya dengan status 2 2 3 12
peserta JKN
Total kunjungan rawat jalan
dibandingkan dengan P-Care 2 2 3 12
Laporan pelayanan JKN 2 2 3 12
Realisasi kas dibanding Dana Kapitasi 2 2 3 12
Operasional Pelayanan JKN 2 2 3 12
- Realisasi Jasa Pelayanan 2 2 3 12
- Realisasi Jasa Sarana 2 2 3 12
Program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda/ SPM)
Laporan Pelayanan ( Kunjungan )
Jamkesda / SPM. 2 2 3 12
Realisasi Kas dibanding Rekomendasi 2 2 3 12
2 2 3 12
Realisasi Jasa Pelayanan dan Jasa sarana
- Realisasi Jasa Pelayanan 2 2 3 12
- Realisasi Jasa Sarana 2 2 3 12
Ketepatan Mengumpulkan Laporan ke 2 2 3 12
Dinkes.
- SPJ 2 2 3 12
- Laporan 2 2 3 12
Jumlah Nilai Pelaksanaan Program
SPM
Regester Pasien Rawat jalan di

Puskesmas dan Jaringannya dengan SPM 2 2 3 12
di PKM
Regester Rawat Inap dengan SPM di
Puskesmas 2 2 3 12
Regester pasien yang dirujuk dengan
SPM di Puskesmas. 2 2 3 12
Regester Pertolongan Persalinan di

Puskesmas dan Jaringannya dengan SPM 2 2 3 12
di PKM
Program BOK
Perencanaan
SK Tim Pelaksana BOK Puskesmas
2 2 3 12
beserta uraian tugas
Standart Operasional Penggunaan Dana
BOK ( Perencanaan, Pencairan dan 2 2 3 12
Pertanggungjawaban )
Dokumen POA BOK Tahun sekarang 2 2 3 12
Pelaksanaan Minlok Internal BOK 2 2 3 12
Pelaksanaan Minlok Eksternal BOK 2 2 3 12
Membuat Buku Kas Umum BOK 2 2 3 12
Membuat Buku Kas Tunai BOK 2 2 3 12
Membuat Buku Pajak BOK 2 2 3 12
Laporan BOK 2 2 3 12
a. Laporan Penerimaan dan Realisasi 2 2 3 12
BOK
2 2 3 12
b. Laporan Realisasi Per Kode Rekening
c. Laporan Realisasi Per Kegiatan 2 2 3 12
Laporan Tahunan BOK Tahun Lalu 2 2 3 12
Foto Publikasi BOK 2 2 3 12
Realisasi Kegiatan ( Essensial,
Pengembangan dan Dukungan 2 2 3 12
Manajemen ) dibanding Alokasi
Ketepatan Pengumpulan SPJ 2 2 3 12
2 2 3 12
Ketepatan Pengumpulan Laporan BOK
Supervisi BOK ke wilayah
JUMLAH MANAJEMEN
5 sangat besar
4 besar
3 sedang
2 kecil
1 sangat kecil
2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 1.2 100% 0 0% 1.2 100%
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 1.2 100% 0 0% 1.2 100%
4. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu
9 100% 0 0% 9 100%
PTM
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 5 100% 0 0% 5 100%
5. Proporsi kasus defaulter Kusta 0 100% 4 0% -4 100%
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 0 100% 0% 0 100%
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 0 100% 0% 0 100%
9. AFP (Kab. Situbondo) 1 100% 0 0% 1 100%
1. Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki
12 100% 0 0% 12 100%
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 0 100% 0 0% 0 100%
4.Panti Sehat berkelompok yang berijin 0 100% 0 0% 0 100%
5.Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin 0 100% 0 0% 0 100%
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% 100% 15 0% 0 100%
5.Pelayanan konseling gizi 247.2 100% 0 0% 247.2 100%
8. Pencatatan pelaporan kegiatan 10 100% 0% 10 100%
7.Pencatatan pelaporan mutu dan keselamatan
pasien 10 100% 0% 10 100%
Operasional Pelayanan JKN 10 100% 0% 10 100%
Realisasi Jasa Pelayanan dan Jasa sarana 10 100% 0% 10 100%
Ketepatan Mengumpulkan Laporan ke Dinkes. 10 100% 0% 10 100%
4. Peserta KB mengalami komplikasi 251.51 100% 1 0% 250.51 100%
3..Promosi kesehatan untuk pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di luar 12 100% 1 8% 11 92%
gedung Puskesmas)
2.Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas
11 100% 1 9% 10 91%
dan jaringannya (Sasaran masyarakat )
9834.9 100% 1228 12% 8606.9 88%
melakukan pemeriksaan tekanan darah
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 13 100% 2 15% 11 85%
1.Konseling Sanitasi 320 100% 61 19% 259 81%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 64 100% 13 20% 51 80%
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
288 100% 60 21% 228 79%
(PMI)
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 9346 100% 2336 25% 7010 75%
3.Kelengkapan pengisian informed consent dalam
4 100% 1 25% 3 75%
24 jam setelah selesai pelayanan
2.Perempuan usia 30 – 59 tahun yang di deteksi
2562.9 100% 833 33% 1729.9 67%
dini kanker cervix dan payudara .
9834.9 100% 3225 33% 6609.9 67%
melakukan pemeriksaan gula darah
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 7912 100% 2940 37% 4972 63%
2.Registrasi Puskesmas 10 100% 4 40% 6 60%
1.Survei Mawas Diri (SMD) 10 100% 4 40% 6 60%
5.Rencana Tindak Lanjut pengembangan
kompetensi petugas 10 100% 4 40% 6 60%
3. RUK masing-masing Program UKP 10 100% 4 40% 6 60%
4.RPK masing-masing Program UKP 10 100% 4 40% 6 60%
Register pertolongan persalinan di Puskesmas dan
jaringannya dengan status peserta JKN 10 100% 4 40% 6 60%
Laporan Pelayanan ( Kunjungan ) Jamkesda /
SPM. 10 100% 4 40% 6 60%
SK Tim Pelaksana BOK Puskesmas beserta uraian
10 100% 4 40% 6 60%
tugas
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 7 100% 3 43% 4 57%
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
2045 100% 970 47% 1075 53%
indikator PHBS
6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 16 100% 8 50% 8 50%
5. Ibu hamil kurang energi kronis (KEK) 153.82 100% 79 50% 74.819 50%
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin 4 100% 2 50% 2 50%
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 953 100% 520 55% 433 45%
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui
5.25 100% 3 57% 2.25 43%
rujukan ke RS / Specialis
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 1.68 100% 1 60% 0.68 40%
IV)
2. Poskesdes beroperasi dengan strata Madya,
10 100% 6 60% 4 40%
Purnama dan Mandiri
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 5 100% 3 60% 2 40%
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 10353 100% 6357 61% 3996 39%
1.Pembinaan sarana TTU 56 100% 37 66% 19 34%
1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 1734 100% 1146 66% 587.56 34%
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 24 100% 16 67% 8 33%
3.Jamban Sehat 9223 100% 6203 67% 3020 33%
4. Kegiatan intervensi pada TTU 178 100% 121 68% 57 32%
Daftar inventaris alat 10 100% 7 70% 3 30%
Penilaian Puskesmas memenuhi standar 10 100% 7 70% 3 30%
2.Pencatatan dan pelaporan terkait sarana
prasarana 10 100% 7 70% 3 30%
2. Pencatatan dan pelaporan keuangan 10 100% 7 70% 3 30%
2.SOP manajemen sumber daya manusia 10 100% 7 70% 3 30%
4.Analisa pemenuhan standar jumlah dan
kompetensi SDM di Puskesmas 10 100% 7 70% 3 30%
1.SDM kefarmasian 10 100% 7 70% 3 30%
4.Gudang Obat 10 100% 7 70% 3 30%
5.Sarana gudang obat 10 100% 7 70% 3 30%
7.Permintaan/pengadaan 10 100% 7 70% 3 30%
27.Pelabelan obat high alert 10 100% 7 70% 3 30%
5. Validasi data 10 100% 7 70% 3 30%
Register rawat inap di Puskesmas peserta JKN
dengan no kepesertaan 10 100% 7 70% 3 30%
Total kunjungan rawat jalan dibandingkan dengan
P-Care 10 100% 7 70% 3 30%
- SPJ 10 100% 7 70% 3 30%
- Laporan 10 100% 7 70% 3 30%
Regester pasien yang dirujuk dengan SPM di
Puskesmas. 10 100% 7 70% 3 30%
Ketepatan Pengumpulan SPJ 10 100% 7 70% 3 30%
Ketepatan Pengumpulan Laporan BOK 10 100% 7 70% 3 30%
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan
179 100% 128 72% 51 28%
standar
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di
696 100% 499 72% 197 28%
fasilitas kesehatan
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 696 100% 502 72% 194 28%
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada

22 100% 16 73% 6 27%
7.Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 412 100% 304 74% 108 26%
1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban
12759 100% 9534 75% 3225 25%
sehat
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 48.697 100% 29 75% 19.697 25%
3. RFT penderita Kusta 4 100% 3 75% 1 25%
6. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi
103 100% 150 75% 0 25%
yang dicabut
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan Masyarakat) 0 100% 76,14% 0 ###
1298 100% 997 77% 301 23%
1.Kompetensi SDM memenuhi standar 16 100% 13 81% 3 19%
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 38 100% 31 82% 7 18%
5. Peserta KB mengalami efek samping 898.25 100% 735 82% 163.25 18%
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 36 100% 30 83% 6 17%
6. Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan
588 100% 498 85% 90 15%
oleh tenaga yang kompeten
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM
34 100% 29 85% 5 15%
)
2. Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan
178 100% 154 87% 24 13%
obat memenuhi standar
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 668.16 100% 579 87% 89.16 13%
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95 100% 84 88% 11 12%
2. UCI desa 9 100% 8 89% 1 11%
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 648.81 100% 577 89% 71.81 11%
6. Pondok Pesantren yang dikaji 5.6 100% 5 89% 0.6 11%
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah
468 100% 421 90% 47 10%
Tangga
Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 117.6 100% 106 90% 11.6 10%
2.Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 369.2 100% 333 90% 36.2 10%
2.Balita naik berat badannya (N/D) 1566.6 100% 1414 90% 152.6 10%
2. UKBM yang melaksanakan UKGM 14.4 100% 13 90% 1.4 10%
3. Penggunaan Obat Rasional 0 100% 91% 0 9%
1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 191.1 100% 174 91% 17.1 9%
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 643.2 100% 586 91% 57.2 9%
4.Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari
1411 100% 1292 92% 119 8%
10 menit
2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah 815.2 100% 747 92% 68.2 8%
napza dll ) yang datang berobat ke Puskesmas
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN
635.52 100% 583 92% 52.52 8%
lengkap)
1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 648.76 100% 602 93% 46.76 7%
1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 0 100% 93% 0 7%
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 8.4 100% 8 95% 0.4 5%
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat
0 100% 96% 0 4%
indikator
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 616.4 100% 598 97% 18.4 3%
2. Pekerja informal yang mendapat konseling 4290.3 100% 4200 98% 90.3 2%
1.Cakupan penimbangan balita D/S 2612 100% 2563 98% 48.74 2%
3.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
18.3 100% 18 98% 0.3 2%
melaksanakan KTR
2.5.4. Tidak terjadi hal yang membahayakan
77914 100% 77913 100% 1 0%
keselamatan pasien ( Sasaran keselamatan pasien)
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 30.5 100% 36 100% 0 0%
.4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 35.6 100% 72 100% 0 0%
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 9.5 100% 18 100% 0 0%
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
20.4 100% 24 100% 0 0%
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator
8 100% 12 100% 0 0%
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS
24 100% 46 100% 0 0%
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator
4.8 100% 13 100% 0 0%
PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 122 100% 128 100% 0 0%
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 24 100% 47 100% 0 0%
1. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 54.6 100% 63 100% 0 0%
1. Penyuluhan Napza 4.6 100% 7 100% 0 0%
1.Desa Siaga Aktif 9.6 100% 10 100% 0 0%
1.Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat
52 100% 52 100% 0 0%
Promosi kesehatan
1. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 7.2 100% 8 100% 0 0%
2. Poskestren Aktif 2 100% 3 100% 0 0%
3. Pembinaan tingkat penggembanngan Pos UKK 5.4 100% 6 100% 0 0%
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap
11106 100% 12512 100% 0 0%
SAB
1..Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi
2614 100% 7650 100% 0 0%
dasar
1.Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil (K1) 648.81 100% 698 100% 0 0%
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 116.8 100% 196 100% 0 0%
3.Penanganan komplikasi neonatus 79.2 100% 110 100% 0 0%
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 2214 100% 2287 100% 0 0%
2.Pelayanan kesehatan anak balita (0-59 bulan) 2777 100% 2880 100% 0 0%
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72
535.2 100% 601 100% 0 0%
bulan)
41 100% 41 100% 0 0%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
9.9 100% 11 100% 0 0%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 8.1 100% 9 100% 0 0%
kesehatan
4.Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang
715 100% 715 100% 0 0%
diperiksa penjaringan kesehatan
5.Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB
612.9 100% 681 100% 0 0%
SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa 553.5 100% 615 100% 0 0%
7. Pelayanan kesehatan remaja 3952 100% 5363 100% 0 0%
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 5804 100% 7186 100% 0 0%
2. Peserta KB baru 841.1 100% 852 100% 0 0%
3. Akseptor KB Drop Out 718.6 100% 1798 100% 0 0%
6. PUS dengan 4 T ber KB 4029.6 100% 4056 100% 0 0%
7. KB pasca persalinan 417.6 100% 587 100% 0 0%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 656.1 100% 746 100% 0 0%
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
569.5 100% 629 100% 0 0%
bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
2240.6 100% 2382 100% 0 0%
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 656.1 100% 648 100% 0 0%
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja
413.6 100% 429 100% 0 0%
Putri
1.Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
5 100% 5 100% 0 0%
sesuai standar tatalaksana gizi buruk
2.Pemberian PMT-P pada balita kurus 8.5 100% 10 100% 0 0%
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 51.35 100% 52 100% 0 0%
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 198 100% 214 100% 0 0%
1. Cakupan pelayanan Diare balita 444 100% 479 100% 0 0%
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 479 100% 477 100% 0 0%
3. Proporsi penggunaan Zinc 479 100% 473 100% 0 0%
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral
100 100% 0 100% 0 0%
Aktif (LROA)
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta
100 100% 100 100% 0 0%
baru
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score
4 100% 4 100% 0 0%
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis
15 100% 15 100% 0 0%
Kusta tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta
5 100% 5 100% 0 0%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta
3 100% 3 100% 0 0%
dilakukan screening Kusta
1.Cakupan semua kasus TB yang diobati (Case
91 100% 91 100% 0 0%
Detection Rate /CDR).
2.Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB
81 100% 94 100% 0 0%
( Success Rate/SR)
1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang
1999 100% 1999 100% 0 0%
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Penderita DBD ditangani 17 100% 17 100% 0 0%
3.Cakupan PE kasus DBD 17 100% 17 100% 0 0%
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan
5 100% 5 100% 0 0%
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
5 100% 5 100% 0 0%
standar (ACT)
1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 0 100% 0 100% 0 0%
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
0 100% 0 100% 0 0%
berindikasi
3 Imunisasi Lanjutan Baduta usia 18-24 bulan) 524 100% 567 100% 0 0%
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 697 100% 730 100% 0 0%
6. Imunisasi TD pada anak SD kelas 2 652 100% 683 100% 0 0%
9 Pemantauan suhu lemari es vaksin 365 100% 365 100% 0 0%
10.Ketersediaan catatan stok vaksin 8 100% 8 100% 0 0%
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 12 100% 12 100% 0 0%
1. Laporan STP yang tepat waktu 12 100% 12 100% 0 0%
2.Kelengkapan laporan STP 12 100% 12 100% 0 0%
3.Laporan C1 tepat waktu 12 100% 12 100% 0 0%
4.Kelengkapan laporan C1 12 100% 12 100% 0 0%
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 46 100% 48 100% 0 0%
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 52 100% 52 100% 0 0%
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
52 100% 52 100% 0 0%
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 1 100% 1 100% 0 0%
puluh empat) jam
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan
3 100% 10 100% 0 0%
Posbindu PTM
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15
9834.9 100% 10461 100% 0 0%
tahun yang melakukan pemeriksaan IMT
2.Individu dan keluarganya dari keluarga rawan
yang mendapat keperawatan kesehatan 33.6 100% 130 100% 0 0%
masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah
10.2 100% 130 100% 0 0%
pembinaan
1.Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait
6.25 100% 24 100% 0 0%
program kesehatan jiwa
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 5.25 100% 10 100% 0 0%
1. Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 715 100% 715 100% 0 0%
2. SD/MI dengan UKGS Tahap III 12.3 100% 21 100% 0 0%
1. APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM
538.8 100% 681 100% 0 0%
(Posyandu dan PAUD)
2. Penyehat Tradisional Keterampilan yang
memiliki STPT 15 100% 2 100% 13 0%
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 8.1 100% 27 100% 0%
1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 0.6 100% 4 100% 0 0%
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 30 100% 79 100% 0 0%
3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak
133.75 100% 1720 100% 0 0%
sekolah (SD kls 4-6 berusia 10-12 tahun)
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45
80.85 100% 132 100% 0 0%
tahun
4.Penyuluhan Kesehatan Mata 10.8 100% 12 100% 0 0%
5.Pelayanan rujukan mata 100.8 100% 285 100% 0 0%
1.Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi 3 100% 10 100% 0 0%
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 542.15 100% 793 100% 0 0%
3.Penemuan Kasus Serumen prop 689.7 100% 804 100% 0 0%
Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang
mendapat pelayanan kesehatan lansia di fasilitas
3791 100% 4952 100% 0 0%
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .
0 0%
0 0%
1.Pekerja formal yang mendapat konseling 2135 100% 3250 100% 0 0%
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan
57.4 100% 82 100% 0 0%
sebelum operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 1 100% 1 100% 0 0%
1. Angka Kontak (JKN) 15% 100% 154 100% 0 0%
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke
50% 100% 50 100% 0 0%
FKTP (RPPB)
5.Kelengkapan pengisian rekam medik 39 100% 39 100% 0 0%
8. Angka Kontak (Total Semua) 77914 100% 100% 77914 0%
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
2841 100% 2841 100% 0 0%
pelayanan laboratorium < 120 menit
1.BOR 40 100% 54.44 100% 0 0%
2.Visite pasien rawat inap dilakukan oleh Dokter 642 100% 642 100% 0 0%
3.Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24
100 100% 100 100% 0 0%
jam
4. Pertolongan persalinan normal oleh nakes
6 100% 6 100% 0 0%
terlatih
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien 11288 100% 12734 100% 0 0%
2.5.3.. Penanganan Pengaduan Pelanggan 121 100% 121 100% 0 0%
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100% 100% 0%
1. Cuci tangan 100 100% 100 100% 0 0%
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100 100% 100 100% 0 0%
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100 100% 100 100% 0 0%
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum
100 100% 100 100% 0 0%
menyuntik
5. KIE etika batuk 100 100% 100 100% 0 0%
6. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100 100% 100 100% 0 0%
1.Ijin Operasional Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
3.Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi 10 100% 10 100% 0 0%
Puskesmas
4.Struktur Organisasi (SO) Puskesmas dengan
uraian tugas pokok dan tugas integrasi 10 100% 10 100% 0 0%
5.Panduan/pedoman internal Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
6.Jenis layanan dan media informasi pelayanan 10 100% 10 100% 0 0%
7.Alur Pelayanan 10 100% 10 100% 0 0%
8..Peta wilayah kerja dan Peta Rawan Bencana 10 100% 10 100% 0 0%
9. Denah bangunan, papan nama ruangan,
penunjuk arah,jalur evakuasi 10 100% 10 100% 0 0%
10.Rencana 5 (lima) tahunan 10 100% 10 100% 0 0%
11. RUK Tahun (n+1) 10 100% 10 100% 0 0%
12.RPK/POA bulanan/tahunan 10 100% 10 100% 0 0%
13.Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan) 10 100% 10 100% 0 0%
14.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan) 10 100% 10 100% 0 0%
15.Pembinaan wilayah dan jaringan Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
16. Survei Keluarga Sehat 10 100% 10 100% 0 0%
2. Matrik Rencana Kegiatan Pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok 10 100% 10 100% 0 0%
SOP peralatan 10 100% 10 100% 0 0%
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan
alat 10 100% 10 100% 0 0%
Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat 10 100% 10 100% 0 0%
1. SOP sarana prasarana 10 100% 10 100% 0 0%
1.SOP Pengelolaan Keuangan, penerimaan,
pengeluaran dan pelaporan keuangan 10 100% 10 100% 0 0%
1.SK, uraian tugas pokok ( tanggung jawab dan
wewenang ) serta uraian tugas integrasi seluruh 10 100% 10 100% 0 0%
pegawai Puskesmas
3. Penyimpanan dokumen kepegawaian 10 100% 10 100% 0 0%
2.Ruang Farmasi 10 100% 10 100% 0 0%
3.Sarana dan peralatan ruang farmasi 10 100% 10 100% 0 0%
6.Perencanaan 10 100% 10 100% 0 0%
8.Penerimaan 10 100% 10 100% 0 0%
9.Penyimpanan 10 100% 10 100% 0 0%
10.Pendistribusian 10 100% 10 100% 0 0%
11.Pengendalian 10 100% 10 100% 0 0%
12.Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan 10 100% 10 100% 0 0%
13.Pemantauan dan Evaluasi 10 100% 10 100% 0 0%
14.Pengkajian resep 10 100% 0% 0 0%
15. Peracikan dan Pengemasan 10 100% 0% 0 0%
16.Penyerahan dan Pemberian Informasi Obat 10 100% 0% 0 0%
17.Pelayanan informasi obat (PIO) 10 100% 0% 0 0%
18.Konseling 10 100% 0% 0 0%
19.Visite pasien di puskesmas rawat inap 10 100% 0% 0 0%
20.Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat
10 100% 0% 0 0%
21.Pemantauan terapi obat (PTO) 10 100% 0% 0 0%
22.Evaluasi penggunaan obat 10 100% 0% 0 0%
23.Pengelolaan resep 10 100% 10 100% 0 0%
24.Kartu stok 10 100% 10 100% 0 0%
25.LPLPO 10 100% 10 100% 0 0%
26.Narkotika dan Psikotropika 10 100% 10 100% 0 0%
1. Pedoman eksternal 10 100% 10 100% 0 0%
2. SK dan uraian tugas Tim Pengelola SIP 10 100% 10 100% 0 0%
3. SOP data 10 100% 10 100% 0 0%
4.Pencatatan Pelaporan 10 100% 10 100% 0 0%
6. Analisis data dan informasi dan rencana tindak
lanjut 10 100% 10 100% 0 0%
7. Monitoring evaluasi program berkala dan tindak
lanjut 10 100% 10 100% 0 0%
8.Penyajian data dan informasi 10 100% 10 100% 0 0%
1.Pedoman external program UKM 10 100% 10 100% 0 0%
3. Penetapan Indikator kerja selama 1 tahun 10 100% 10 100% 0 0%
4. RUK masing-masing Program UKM 10 100% 10 100% 0 0%
5.RPK 5 Program UKM esensial 10 100% 10 100% 0 0%
6. SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM
10 100% 10 100% 0 0%
7. Pencatatan pelaporan kegiatan 10 100% 10 100% 0 0%
kompetensi petugas UKM esensial 10 100% 10 100% 0 0%
9. Analisa pelaksanaan program UKM esensial
serta rencana tindak lanjutnya 10 100% 10 100% 0 0%
10. Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan 10 100% 10 100% 0 0%
pelaksanaan program UKM esensial
3.SK penanggung jawab UKM Pengembangan 10 100% 10 100% 0 0%
4. Penetapan Indikator kerja UKM Pengembangan
10 100% 10 100% 0 0%
Pengembangan 10 100% 10 100% 0 0%
pengembangan 10 100% 10 100% 0 0%
7. SOP pelaksanaan kegiatan masing-masing
UKM 10 100% 10 100% 0 0%
9 Analisa pemenuhan standar jumlah dan
kompetensi SDM serta rencana tindak lanjutnya 10 100% 10 100% 0 0%
10. Analisa pelaksanaan program UKM
pengembangan serta rencana tindak lanjutnya 10 100% 10 100% 0 0%
11. Monitoring RTL ,tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut program UKM pengembangan 10 100% 10 100% 0 0%
1.Pedoman external di Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
5. SK Kepala Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
6. SOP pelayanan 10 100% 10 100% 0 0%
7. SOP pelayanan non medis 10 100% 10 100% 0 0%
8. Daftar rujukan UKP dan MOU 10 100% 10 100% 0 0%
9. Pencatatan dan Pelaporan program UKP 10 100% 10 100% 0 0%
10 Analisa pelaksanaan program UKP serta
rencana tindak lanjutnya 10 100% 10 100% 0 0%
11. Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan 10 100% 10 100% 0 0%
pelaksanaan program UKP
3.SK Tim mutu admin, UKM dan UKP 10 100% 10 100% 0 0%
4.Penetapan indikator mutu 10 100% 10 100% 0 0%
5.Rencana program mutu dan keselamatan pasien 10 100% 10 100% 0 0%
6. Media menerima pengaduan ( sms, kotak saran,
email, telepon, dll), kuesioner survei 10 100% 10 100% 0 0%
8.Monitoring evaluasi berkala mutu Puskesmas
dan tindak lanjut 10 100% 10 100% 0 0%
9.Audit internal UKM, UKP, manajemen dan mutu
10 100% 10 100% 0 0%
10.Rapat tinjauan manajemen 10 100% 10 100% 0 0%
11. Analisa capaian mutu dan rencana tindak
lanjut 10 100% 10 100% 0 0%
11. Monitoring tindak lanjut peningkatan mutu dan
evaluasi hasil tindak lanjut 10 100% 10 100% 0 0%
Register rawat jalan di Puskesmas dan Jaringannya
peserta JKN 10 100% 10 100% 0 0%
Register rujukan di Puskesmas peserta JKN no
kepesertaan 10 100% 10 100% 0 0%
Laporan pelayanan JKN 10 100% 10 100% 0 0%
Realisasi kas dibanding Dana Kapitasi 10 100% 10 100% 0 0%
Realisasi Kas dibanding Rekomendasi 10 100% 10 100% 0 0%
Regester Pasien Rawat jalan di Puskesmas dan 10 100% 10 100% 0 0%
Jaringannya dengan SPM di PKM
Regester Rawat Inap dengan SPM di Puskesmas 10 100% 10 100% 0 0%
Regester Pertolongan Persalinan di Puskesmas dan 10 100% 10 100% 0 0%
Jaringannya dengan SPM di PKM
Standart Operasional Penggunaan Dana BOK
( Perencanaan, Pencairan dan Pertanggungjawaban 10 100% 10 100% 0 0%
)
Dokumen POA BOK Tahun sekarang 10 100% 10 100% 0 0%
Pelaksanaan Minlok Internal BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Pelaksanaan Minlok Eksternal BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Membuat Buku Kas Umum BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Membuat Buku Kas Tunai BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Membuat Buku Pajak BOK 10 100% 10 100% 0 0%
a. Laporan Penerimaan dan Realisasi BOK 10 100% 10 100% 0 0%
b. Laporan Realisasi Per Kode Rekening 10 100% 10 100% 0 0%
c. Laporan Realisasi Per Kegiatan 10 100% 10 100% 0 0%
Laporan Tahunan BOK Tahun Lalu 10 100% 10 100% 0 0%
Foto Publikasi BOK 10 100% 10 100% 0 0%
Realisasi Kegiatan ( Essensial, Pengembangan dan 10 100% 10 100% 0 0%
Dukungan Manajemen ) dibanding Alokasi
Supervisi BOK ke wilayah 10 100% 10 100% 0 0%
1.Rumah Tangga yang dikaji 3650 100% 3651 100% 0 0%



2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )


2.1.5.1. Diare
2.1.5.3.Kusta

2.1.5.7. Malaria
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
2
.
2
.
3
.
1
.
U
K
G
S
2
.
2
.
3
.
2
.
U
K
G
M
2.2.6.1.Mata
2.2.6.2.Telinga
2
.
3
.
1
.
P
e
l
a
y
a
n
a
n
r
a
w
a
t
j
a
l
a
n
2
.
3
.
6
.
P
e
l
a
y
a
n
a
n
R
a
w
a
t
I
n
a
p
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 154

Rata2Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 9.625
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 14

RATA2 Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 7
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 44

RATA2 Nilai Manajemen Peralatan (III) 8.8
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 17

RATA2 Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 8.5
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 17

RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 8.5
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 38

RATA2 Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 7.6
Administrasi obat
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 175
RATA2 manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 9.2105
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 77

RATA2 nilai manajemen data dan informasi (VIII) 9.625
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 100

RATA2 nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 10
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 100

RATA2 nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 10
Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 98

RATA2 nilai manajemen UKP (XI) 8.9091
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 110

RATA2 nilai manajemen mutu ( XII) 10


Jumlah Nilai Pelaksanaan Program SPM
Perencanaan
Laporan BOK
96.25
NO PROGRAM SPM Urgency (U) Seriousness (S)
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 2 2
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 2 2
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 2 2
4 Pelayanan Kesehatan Balita 2 2
5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Dasar 2 2
6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 3 4
7 Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3 4
8 Pelayanan Kesehatan HT 2 3
9 Pelayanan Kesehatan DM 3 4
10 Pelayanan Kesehatan ODGJ Berat 3 4
11 Pelayanan Kesehatan Orang dengan TB 2 2
12 Pelayanan Kesehatan Orang dengan resiko HIV 2 2
Growth (G) Total (UXSXG)
3 12
3 12
3 12
3 12
3 12
5 60
4 48
3 18
4 48
4 48
3 12
3 12

PKP PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan Dalam proses di

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg SO

5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang ditetapkan tidak ada ada sebagian

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen -

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi Tidak ada dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan tidak ada rencana

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

4.Tersedia alat-alat peracikan

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 0-1 item 2-3 item terpenuhi

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 0-1 item 2 item terpenuhi

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelayanan Farmasi Klinik

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi

FARMASI Administrasi obat

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg Tidak ada -

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah,

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada

11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak Tidak dievaluasi 50 % dokumen

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

Register rawat inap di Jumlah pasien JKN yang dirawat

Register rujukan di Jumlah pasien JKN yang

Register pertolongan Jumlah pasien JKN yang

Total kunjungan rawat Jumlah selisih laporan manual

Laporan pelayanan Sudah Jelas

- Realisasi Jasa perbandingan realisasi jasa

- Realisasi Jasa Sarana

perbandingan realisasi jasa

- Realisasi Jasa Sarana < 50 %

Dokumen POA BOK POA BOK yang sudah dibuat

Total realisasi kegiatan dari

Jumlah nilai manajemen Pembiayaan ( XIII)

Dalam proses di Sudah ada ijin

dalam prosee di Ada bukti registrasi

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

ada sebagian Panduan/pedoman

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

ada, disusun ada RUK dengan

- Ada dokumen RPK

Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Ada Dokumen Ada, dokumen yang

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

dilakukan, ada dilakukan, Ada,

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap

data lengkap, analisa Data ada, analisa