DAFTAR TILIK

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN

SOP PENYULUHAN PASIEN

PUSKESMAS JAKEN
(DIISI OLEH KEPALA PUSK DAN PETUGAS YANG TERLIBAT SESUAI KEWENANGANNYA)

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas membuat SAP sesuai materi penyuluhan

2. Apakah petugas berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya

3. Apakah petugas menggunakan cara diskusi dan atau demonstrasi

4. Apakah petugas menggunakan alat bantu bila diperlukan

5. Apakah petugas mengadakan evaluasi

6. Apakah petugas memberikan umpan balik

7. Apakah petugas menyusun perencanaan lanjutan

Jumlah

∑ Ya
Compliance rate (CR) = x 100 % = x 100 % = %

Ya + tidak

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(……………………
…………)