MINI CEX

Carpal Tunnel Syndrom

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh :

Fathimah Afifah Zahrah

01.211.6390

Pembimbing :

dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016
 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita

Nama : Ny. J

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (Guru)

Alamat : Srekan Lor, Demak

No. CM : 030511

Status Pasien : Pasien rawat jalan

I. SUBJEK
A. Keluhan Utama
Nyeri pada pergelangan tangan, telapak tangan dan jari tangan kanan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset: Nyeri yang dirasakan timbul mendadak pada pergelangan tangan.
Lokasi : Nyeri dan kesemutan dirasakan pada telapak tangan kanan, terutama
pada sisi dalam jari tengah, telunjuk dan ibu jari.
Kualitas: Pasien merasakan nyeri, kesemutan, merasa tebal, dan terkadang
seperti rasa kesetrum.
Kuantitas : Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan mengganggu aktivitas
terutama untuk menggenggam benda (contoh : mengendarai motor)
Kronologi: Pasien merasakan kesemutan dan nyeri pada pergelangan tangan,
sejak 2 bulan yang lalu. Pasien merupakan seorang guru sekolah dasar.
Setiap harinya, pasien mengendarai sepeda motor yang menempuh jarak ±15
km ke tempat kerjanya. Pasien merasakan tangannya sering kesemutan dan
mengganggu aktivitasnya sebagai guru. Dalam 3 hari terakhir, nyeri
dirasakan bertambah, telapak tangan kanan terasa nyeri saat menggenggam,
sehingga pasien sulit untuk mengendarai motor dan memegang botol atau
benda-benda berbentuk sejenis. Kemudian, pasien memeriksakan diri ke poli
saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Faktor memperberat: nyeri yang dirasakan semakin memberat ketika pasien
mengendarai sepeda motor dan sangat mengganggu aktivitas.
Faktor memperingan: Pasien merasakan nyerinya berkurang kerika
beristirahat.
Keluhan lain: pasien tidak merasakan keluhan lain.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat DM disangkal

o Riwayat trauma disangkal

o Riwayat radang pada sendi disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

E. Riwayat Sosek

Pasien ASKES
II. OBJEK
A. Status Interna

GCS : E4M6V5

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Anemis : -

Ikterik : -

Rhonki halus/ kasar : -/-

Wheezing : -/-

Bunyi jantung :reguler

Abdomen :Peristaltik (+) Normal

Nyeri Lumbal : -

Ekstremitas :Oedem -/- , akral hangat

B. Status Neurologis

a. Kepala : mesochepal

b. Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB

c. N. Cranialis

1. N.I ( OLFAKTORIUS) : tidak dilakukan

2. N II ( OPTIKUS)

 tajam penglihatan : tidak dilakukan

 lapang penglihatan : tidak dilakukan

 melihat warna : tidak dilakukan

  funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N

VI (ABDUCENS )
Dx Sx

PERGERAKAN BOLA N N
MATA

NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø bulat,isokor,ø 3mm

3mm

STRABISMUS - -

MELIHAT KEMBAR - -

4. N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MENGERUTKAN Dbn Dbn
DAHI
MENUTUP MATA Dbn Dbn
LIPATAN Dbn Dbn
NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKAN Dbn Dbn
PIPI

MEMPERLIHATKAN Dbn Dbn

GIGI
MENCUCUKAN BIBIR Dbn Dbn
PENGECAPAN 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan
ANTERIOR LIDAH

5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx

MENGERUTKAN DAHI Dbn Dbn

MENUTUP MATA Dbn Dbn

LIPATAN NASOLABIAL Dbn Dbn

MENGGEMBUNGKAN Dbn Dbn

PIPI

MEMPERLIHATKAN Dbn Dbn

GIGI

MENCUCUKAN BIBIR Dbn Dbn

PENGECAPAN 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

ANTERIOR LIDAH

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx

DETIK ARLOJI tidak dilakukan tidak dilakukan

SUARA BERBISIK tidak dilakukan tidak dilakukan

TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan

TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
 Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan

Sensibilitas faring : tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris

Berbicara : dbn

Menelan : dbn

Nadi : dbn

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : dbn

Memalingkan kepala : dbn

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : Simetris

Tremor lidah : tidak ada

Artikulasi : disartia (-)

a. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN

MOTORIK

 Respirasi : dbn

 Duduk : dbn

SENSIBILITAS

 Taktil : dbn
  Nyeri : dbn

 Thermi : tidak dilakukan

 Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

 Lokasi : tidak dilakukan

REFLEK

 Reflek kulit perut : tidak dilakukan

 Reflek kremaster : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 4 5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Menurun Dbn

 Nyeri Dbn Dbn

Thermi tidak dilakukan tidak dilakuan

Diskriminasi 2 titik menurun Dbn

REFLEK

Dx Sx

Biceps + +

Triceps + +

Hoffman - -

Trommer - -

a. Phalen test + | -

b. Tinnel : + | -

c. Finkelstein : - | -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

 Klonus Tidak ada Tidak ada

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Dbn Dbn

Nyeri Dbn Dbn

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Patella + +

Achilles + +

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -
 Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

III ASSESMENT

A. Klinis : parestesi palmar dextra, parestesi digiti I,II,III dextra

B. Topis : Nervus medianus di terowongan karpal dextra
C. Etiologi : Carpal Tunnel Syndrom dextra

DD:
 cervical radikulopati
 Pronator teres sindrom
 De querven sindrom

III. Usulan Pemeriksaan Penunjang

o Foto rontgen wrist join dextra AP/lat

o Darah rutin

o GDS

o Asam urat

o Kolesterol

o Trigliserid

IV RENCANA TERAPI

Medikamentosa

 Natrium diklofenak 2x50 mg

 Glukosamin 1x500 mg

 Mecobalamin 3x500 mg

 Neurodex 2x1 mg
Non medikamentosa
-bidai

-Istirahat

Prognosis
ad vitam: bonam
Ad sanam: bonam
Ad Fungsionam: bonam