KOMISI PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA
PENGUMUMAN
NOMOR : 47/PP.06-SD/05/KPU/I/2018
TENTANG
PERUBAHAN PENGUMUMAN NOMOR 34/PP.06-SD/05/KPU/1/2018
PEMBENTUKAN TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA
PERIODE 2018 - 2023
Berkaitan dengan perkembangan keadaan terkait pembentukan Tim Seleksi
Calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota Periode 2018 - 2023,
Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia melakukan Perubahan Pembentukan
‘Tim Seleksi dengan mengundang Warga Negara Indonesia yang terbaik untuk
mendaftarkan diri menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi dan KPU
Kabupaten /Kota Periode 2018 - 2023, dengan persyaratan sebagai berikut :
a.
berpendidikan paling rendah Strata 1 (S-1);
b. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
c. dilarang mencalonkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi Aceh dan KPU
Kabupaten /Kota di seluruh wilayah Indonesia;
memiliki reputasi, kredibilitas, integritas, dan rekam jejak yang baik;
¢. memahami materi kepemiluan, ketatanegaraan, dan kepartaian;
f. tidak menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu paling kurang 5 (lima)
tahun terhitung pada saat terdaftar sebagai calon Tim Seleksi;
g. tidak sedang menjabat sebagai anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;
dan
h. tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri/suami, orang tua, kakak,
adik, mertua, menantu, besan dengan peserta Seleksi calon anggota KPU
Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota, yang dibuktikan dengan surat pernyataan
Surat Permohonan ditujukan kepada Ketua KPU RI dengan melampirkan
dokumen persyaratan sebagai berikut :
a. pas foto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 cm (empat kali enam
sentimeter) sebanyak 7 (tujuh) lembar;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau surat keterangan yang
diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil;
¢. fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
d. surat pernyataan kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi;
surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;f. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik atau surat
keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi
menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir,
dalam hal calon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik;
g. surat pernyataan bersedia tidak mencalonkan diri sebagai Anggota KPU Provinsi
dan KPU Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Indonesia;
h. surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak, istri/suami,
orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, atau besan dengan peserta Seleksi
calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;
i, daftar riwayat hidup; dan
j. surat rekomendasi dari pimpinan instansi apabila calon anggota Tim Seleksi
diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi.
Surat Permohonan bisa diantar langsung ke Sekretariat KPU RI atau dikirim
melalui email timseleksi_kpuri@uahoo.com paling lambat tanggal 17 Januari 2018,
dengan contoh format Daftar Riwayat Hidup, Surat Permohonan serta Surat
Pernyataan sebagaimana terlampir.
Tim Seleksi dibentuk untuk menyeleksi Calon Anggota KPU Provinsi dan KPU
Kabupaten/Kota pada Provinsi dan Kabupaten/Kota sebagai berikut:
NO | _ PROVINSI/KABUPATEN/KOTA AKHIR MASA JABATAN
1_| Bangka Belitung 24 Mei 2018
2_ [Jambi 24 Mei 2018
3__[DKI Jakarta 24 Mei 2018
4_| Kalimantan Selatan 24 Mei 2018
5_| Gorontalo 24 Mei 2018
6_| Sulawesi Utara 24 Mei 2018
7_| Sulawesi Tengah 24 Mei 2018
8 _| Sulawesi Selatan 24 Mei 2018
9 | Sulawesi Tenggara 24 Mei 2018
10 | Sulawesi Barat 24 Mei 2018
11 | Sumatera Barat 24 Mei 2018
12 | Kepulauan Riau 24 Mei 2018
13 | Bengkulu 24 Mei 2018
14 | Banten 24 Mei 2018
15 | Kalimantan Barat 24 Mei 2018
16 | Kalimantan Tengah 24 Mei 2018Tim Seleksi akan mulai melaksanakan proses tahapan Seleksi Calon
Anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota Periode 2018 ~ 2023 mulai bulan
Februari s/d. Mei 2018.
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
Lo 12 Januari 2018
BUDIMANFormat Surat Permohons
{kesediaan menjadi Tim Seleks!)
Kepada Yth.
Ketua KPU RI
Jin, Imam Bonjol No. 29, Menteng, Jakarta Pusat
Dengan hormat,
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama 3
‘Tempat/ Tanggal lahir
Alamat
Pendidikan Terakhir
Berdasarkan pengumuman Pendaftaran Tim Seleksi Calon Anggota KPU
Provinsi. dan KPU Kabupaten/Kota Periode 2018-2023 Nomor
: .. Tanggal . .., bersama ini disampaikan
permohonan bersedia menjadi Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi atau
‘Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten/Kota. Adapun sebagai bahan
pertimbangan, terlampir dokumen persyaratan sebagai berikut :
a. pas foto berwarna 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 x 6 cm (empat kali
enam sentimeter) sebanyak 7 (tujuh) lembar;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik atau surat keterangan yang
diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil;
c. fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang;
d. surat kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi;
e. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
f. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik atau surat
keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak
lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir, dalam hal calon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai
politik;
g. surat pernyataan bersedia tidak mencalonkan diri sebagai Anggota KPU
Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota di seluruh wilayah Indonesi
h. surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga meliputi anak,
istri/suami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu, atau besan dengan
peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;
i, daftar riwayat hidup; dan
j. surat rekomendasi dari pimpinan instansi apabila calon anggota Tim
Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi.Demikian permohonan ini saya sampaikan, mohon kiranya Bapak/Ibu
Komisioner KPU RI dapat mempertimbangkan saya menjadi Tim Seleksi Calon
Anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota.
Hormat Saya,MODEL
DRH.TIMSEL 7
PAS
Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat *) PHOTO
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON TIM SELEKSI ANGGOTA KPU PROVINSI DAN
KPU KABUPATEN/KOTA ...... *)
We Namal
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia:
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat :
6. Status Perkawinan a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)
c. jumlah anak ..
7. Pekerjaan
8. Riwayat Pendidikan
eaogp
9. Pengalaman Pekerjaan
a. khusus kepemiluan
BorPp
b. non kepemiluan
10. Karya Tulis/Publikasi
a, khusus kepemiluan/
demokrasi :
aoop
b. non kepemiluan
eer
11. Lain-lainDaftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Tim Seleksi Anggota KPU Provinsi KPU dan
Kabupaten/Kota ...... *
Yang Membuat,
Materai
6.000
(
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.MODEL
SP.TIMSEL 6
SURAT PERNYATAAN
‘TIDAK MEMILIKI HUBUNGAN KELUARGADENGAN PESERTA SELEKSI CALON
ANGGOTA KPU PROVINSI DAN KPU KABUPATEN/KOTA
ee
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Jenis Kelamin
‘Tempat Tgl. Lahir/ Usia
.Tahun
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki hubungan
keluarga meliputi anak, istri/suami, orang tua, kakak, adik, mertua, menantu,
atau besan dengan peserta Seleksi calon anggota KPU Provinsi dan KPU
Kabupaten/Kota.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi dan
KPU Kabupaten/Kota ..........4)
Dibuat di
pada tanggal
Yang membuatpernyataan,
Materai
6.000
(
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.MODEL
SP.TIMSEL 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
SE een
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota
partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon
oop
Anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota ...
Yang membuat pernyataan,
Materai
6.000
(
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.MODEL
SP.TIMSEL 4
SURAT PERNYATAAN
‘TIDAK SEDANG MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA KPU PROVINSI DAN KPU
KABUPATEN/KOTA*) DAN BERSEDIA TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI
‘CALON ANGGOTA KPU PROVINSI DAN KPU KABUPATEN/KOTA *)
nn
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jenis Kelamin
‘Tempat Tgl. Lahir/ Usia
.. tahun.
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon anggota Tim
Seleksi KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota ........*), tidak sedang menjabat
sebagai anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota *) dan jika terpilih
nant bersedia tidak mencalonkan diri sebagai Calon Anggota KPU Provinsi dan
KPU Kabupaten/Kota *). Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
pada tanggal
Yang membuat pernyataan,
Materai
6.000
catatan:
*) coret yang tidak perlu;MODEL
SP.TIMSEL 3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA.
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5
(LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Ce ame
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
‘Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(ima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon
Anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota «. )
Yang membuat pernyataan,
Materai
6.000
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.MODEL
SK.TIMSEL 2
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai
menerangkan bahwa:
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : .. tahun.
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
. yang bersangkutan
. dalam jangka waktu 5
bulan ..... tahun .
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai
tidak berstatus sebagai anggota Partai .
(lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Tim Seleksi Calon
Anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota . “).
Dewan Pimpinan
Pusat/Wilayah/Daerah /Cabang *)
Partai
(
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.MODEL
SP.TIMSEL 1
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI TIM SELEKSI ANGGOTA.
KPU PROVINSI DAN KPUKABUPATEN/KOTA *)
ee
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/Usia
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi Tim Seleksi
Anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/ Kota ... a
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon
Anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten /Kota .. *
Yang membuat pernyataan,
Matera
6.000
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.