KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN KOLAKA UTARA

PENGUMUMAN
PERUBAHAN PENGUMUMAN NOMOR 17/PP.05-PU/7408/KPU.Kab/I/2018
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Nomor : 23/PP.05-PU/7408/KPU.Kab/I/2018

Berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 31 /PP.05-

Kpt/03/KPU/I/2018 tanggal 30 Januari 2018 tentang Petunjuk Teknis
Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam penyenggaraan Pemilihan
Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kolaka Utara mengundang Warga
Kolaka Utara yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi
anggota Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara untuk
Pemilihan Umum 2019 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Persyaratan sebagai anggota PPK dan PPS :
a. warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPK dan PPS;
g. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)tahun atau lebih;
j. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai
anggota PPK dan PPS;
l. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
m. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum;
n. Mampu secara jasmani dan rohani;
2. Pendaftar membawa kelengkapan dokumen Berupa :
a. Surat pendaftaran yang ditandatangani di atas materai Rp.6000 sebagai
calon anggota PPK/ PPS ;
b. Fotocopi KTP Elektronik yang masih berlaku;
c. Fotocopi ijasah terakhir yang telah di legalisir oleh pejabat berwenang;
d. Surat pernyataan ditandatangani diatas materai Rp.6000 (Formulir dapat
di ambil di Kantor KPU Kabupaten Kolaka Utara atau di Web KPU
Kabupaten Kolaka Utara : www.kpu.kolutkab.go.id ) Surat Pernyataan
terlampir;
e. Surat keterangan kesehatan jasmani dan rohani dari Puskesmas atau
Rumah Sakit setempat ;
f. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh yang
bersangkutan (Formulir dapat di ambil di Kantor KPU Kabupaten Kolaka
Utara atau di Web KPU Kabupaten Kolaka Utara : www.kpu.kolutkab.go.id)
Daftar Riwayat Hidup Terlampir;
g. Pas Foto 4 x 6 ( 2 lembar) 6 (enam) bulan terakhir;

3. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 2 (dua) rangkap, yang terdiri 1

(satu) asli dan 1 (satu) fotocopi, dijilid warna biru untuk calon Anggota PPK
dan jilid warna Merah untuk calon Anggota PPS, di sampul di tulis :
Nama :……………………………………………….
Alamat :……………………………………………….
No. telp :…………………………………………….
Calon PPK : Kecamatan ………………………………....
Calon PPS : Kecamatan …………………..…………....
Desa/Keluarah ……………...........…….
4. Berkas pencalonan agar diserahkan ke Kantor KPU Kabupaten Kolaka Utara
paling lambat tanggal 06 Februari 2018.
5. Jadwal dan waktu seleksi PPK dan PPS adalah sebagai berikut :

TANGGAL
NO. KEGIATAN LAMA
MULAI SELESAI
Pengumuman Pendaftaran Calon
1 Anggota PPK dan Panitia Pemungutan 3 Hari 27/1/2018 30/1/2018
Suara PPS
Penerimaan Pendaftaran Calon Anggota
2 PPK dan Panitia Pemungutan Suara PPS 7 Hari 31/1/2018 06/02/2018
2 Rangkap Berkas
Penelitian Administrasi Kelengkapan
3 Persyaratan Calon Anggota PPK dan 8 Hari 01/02/2018 08/02/2018
Panitia Pemungutan Suara PPS
Pengumuman Hasil Penelitian
Administrasi Kelengkapan Persyaratan
4 2 Hari 09/02/2018 10/02/2018
Calon Anggota PPK dan Panitia
Pemungutan Suara PPS
Masukan dan Tanggapan Masyarakat
5 terhadap Seleksi Calon Anggota PPK dan 3 Hari 10/02/2018 12/02/2018
Panitia Pemungutan Suara PPS
6 Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK 2 Hari 13/2/2018 14/2/2018
Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis
7 Calon Anggota PPK dan Panitia 2 Hari 16/2/2018 17/2/2018
Pemungutan Suara PPS
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS KABUPATEN KOLAKA UTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ..........................................................…….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………...……….
c. Tempat Tgl.Lahir/Usia : ...........……………………................./……Tahun

d. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
e. Alamat : ...…………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*)

berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten
Kolaka Utara Nomor 23/PP.05-PU/7408/KPU.Kab/I/2018 Tanggal 31
Januari 2018.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

……………………., ……. ...........................2018

Pendaftar

Materai
6000

( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ..........................................................…….
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………...……….
c. Tempat Tgl.Lahir/Usia : ...........……………………...................../……Tahun

d. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
e. Alamat : ...…………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK/PPS

Kabupaten Kolaka Utara :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara , Undang – undang Dasar
Negara RI Tahun 1945,Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
tunggal Ika, dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota partai politik dinyatakan dengan Surat Penyataan
yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai
Politik yang bersangkutan;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/
Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP);
7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai
anggota PPK / PPS;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota
PPK/PPS Kabupaten Kolaka Utara
……………………., ……. ....................... 2018
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000
( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pasa Foto
4x6

1. Nama : ……………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl : ………………………………………………………………..
Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………………………..
6. Alamat : ……………………………………………………………..
7. Nomor Telpon : ……………………………………………………………..
8. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)
b. Nama istri / suami *)………………………..
c. Jumlah anak ………………. Orang
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ……………………………………………………..
b. ……………………………………………………..
c. ……………………………………………………..
d. ……………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi: a. ………………………………………………………..
b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
11. Penghargaan yang : …………………………………………………………..
pernah diperoleh (disertai
fotocopy Bukti-bukti)

12. Lain-lain : ……………………………………………………………..

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan dalam proses seleksi calon anggota PPK/PPS Kabupaten Kolaka
Utara.

……………………., ……. ...................... 2018

Yang Membuat Pernyataan

( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan