PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS SAMBUNG MACAN II
Jalan Raya Timur km 15 Banaran Sambungmacan Sragen
Telp (0351) 671294, Kode pos 57253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN II

No. ........./......../108/SK/.........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sambungmacan
II tentang Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/

MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN
II TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER
KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis perawat

maupun bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sambungmacan

Pada tanggal :

=======================

Kepala UPTD Puskesmas

Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002
 Lampiran
SK kepala Puskesmas Sambungmacan II
Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada
tenaga paramedis

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. dr.Udayanti Proborini, M.Kes 19740409 2003122 002 Pembina /IV A Ka. Puskesmas

2. dr. Wendewina Victorin 19821227 200804 2 002 Penata/ III C Dokter muda

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Puryani, AMK 19680513 198803 2 002 Penata / III C Perawat

Penyelia

3. Sri Pitayani 19660118 198803 2 007 Penata / III C Perawat

penyelia

4. Tri Setyowati, AMK 19820710 201001 2 022 Pengatur TK I/ II D Perawat

pelaksana

6. Rini Setyoningsih, AMK 19760912 201001 2 016 Pengatur TK I / II D Perawat

pelaksana

8. Pulung M.S, A.md.keb 19860929 201001 2 026 Pengatur TK I/ II D Bidan

 pelaksana

9. Dwi fajar H, Amd. Keb 19681024 198903 2 006 Penata / III C Bidan penyelia

10. Tari Dyah, Amd. Keb 19740520 200604 2 015 Pengatur / II C Bidan
pelaksana

11. Suparti, Amd. Keb 19600707 198111 2 002 Penata TK I/ III D Bidan
pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI TERHADAP PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. drg. Iswandi 19671118 200003 1004 Pembina TK I/ IV B Dokter gigi

madya

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Tinik Sumarsih 19791116 200312 2 005 Pengatur TK I/ II D Perawat gigi

pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi
 Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SAMBUNG MACAN II
Jalan Raya Timur km 15 Banaran Sambungmacan Sragen
Telp (0351) 671294, Kode pos 57253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN II

No.........../........../108/SK/..........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK

KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek perlu
mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu petugas
paramedis apabila meninggalkan tugas deng tetap melakukan
pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sambungmacan
II tentang Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128 tahun

2014 tentang Puskesmas;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/

MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas farmasi;

5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :

07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker
dan Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN

II TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS
APOTEK KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KESATU : Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis

apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
 akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sambungmacan

Pada tanggal :

=======================

Kepala UPTD Puskesmas

Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sambungmacan II
 Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada
tenaga paramedic

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO PETUGAS APOTEK NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Anik Ratnawati, Amf 19801226 201001 2 016 Pengatur TK I/ II D Asisten

Apoteker
pelaksana

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Tinik Sumarsih 19791116 200312 2 005 Pengatur TK I/ II D Perawat gigi

pelaksana

2. Budi Lestari, Amd, Kep 19760131 201101 2 005 Pengatur TK I/ II D Perawat

pelaksana

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002