Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR JUMANTIK

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK


TANGGAL/ BULAN :
RT/ RW :
DESA/ KELURAHAN :
KECAMATAN/ PUSKESMAS :

NAMA KEPALA ALAMAT (RT/ JENTIK


NO KETERANGAN *)
KELUARGA RW) (+) (-)

JUMLAH

*) Keterangan
Positif (+) dimana?
Contoh: - bak mandi
- Drum - kaleng bekas - dispenser
- Tempayang - pecahan botol - tempat minum burung
- Alat pot tanaman - ban bekas - dll

Anda mungkin juga menyukai