D IV KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR Nama :

Tgl. Lahir :
ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM :
GAWAT DARURAT
Jenis Kelamin :L/P
Tanggal : __/__/____ Waktu : ___ . ___ WITA

Keluhan saat MRS/mekanisme kejadian :

PRIMARY SURVEY

Riwayat Penyakit/Pengobatan :

Riwayat Alergi : [ ] Tidak [ ] Ya, Jenis: ________________________

Label triage : [ ] P1 [ ] P2 [ ] P3 [ ] P4 [ ] P5

AIRWAY

Upaya napas : [ ] Ya [ ] Tidak Respirasi : _____ x/menit

Benda asing : [ ] Tidak [ ] Ya, Jelaskan ___________________
Bunyi napas : [ ] Ronchi [ ] Wheezing [ ] Gurgling [ ] Stridor [ ] Vesikuler

BREATHING

Jenis pernapasan :[ ] Tachipnea [ ] Bradipnea [ ] Orthopnea [ ] Apnea[ ] Eupnea

Retraksi otot bantu napas :[ ] Ya [ ] Tidak
Kelainan dinding thorax :[ ] Jejas [ ] Luka [ ] Tidak ada
Pengembangan Paru :[ ] Simetris [ ] Tidak simetris

CIRCULATION

Nadi : [ ] Tidak teraba [ ] Teraba, apakah... [ ] Kuat [ ] Lemah

CRT : [ ] <2 detik [ ] >2 detik Akral : [ ] Hangat [ ] Dingin
Warna kulit : [ ] Normal [ ] Pucat [ ] Kuning
Perdarahan : [ ] Tidak [ ] Ya, apakah... [ ] Terkontrol [ ] Tidak terkontrol
Pulse : ____x/menit Tekanan darah : ____/____mmHg Suhu : ___.__0C

DISABILITY
Respon : [ ] Alert [ ] Pain [ ] Verbal [ ] Unresponse
Pupil : [ ] Isokor [ ] Anisokor GCS : E___V___M___
Refleks : ____/____
Nyeri : [ ] Tidak [ ] Ya : NRS/BPS/WBS ____Lokasi nyeri : ____________
Menjalar : [ ] Ya [ ] Tidak Lama nyeri : ________
Faktor pemicu/pemberat : ___________________________________

Diagnosa Medis : ______________________________________________ Behaviour Pain Scale

PenilaianDeskripsiSkorEkspresi wajahRileks 1Tegang
Skala Nyeri:
partial2Tegang3Meringis4Ekstremitas atasTidak
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun
WBS (Skala Wajah) untuk usia 3 -7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif Bergerak1Menekuk Partial2Menekuk dengan fleksi
BPS untuk pasien yang tidak sadar jari3Retraksi permanen4Kepatuhan dengan
Skor BPS : <5 : pasien tidak nyeri ventilasiToleransi baik1Batuk tetapi toleransi thd
≥5 : pasien nyeri ventilator2Fighting dgn ventilator3Tidak dpt
mengontrol4Total
 DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Risiko aspirasi
 Ketidakefektifan pola nafas
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan ventilasi spontan
 Diare
 Kekurangan/Risiko kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Ketidakefektifan/Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
 Nyeri akut
 Penurunan/Risiko penurunan curah jantung
 Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
 Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
 Risiko perdarahan
 Risiko syok
 Retensi urine
 Risiko ketidakseimbangan elektrolit
 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Risiko ketidakseimbangan volume cairan
 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
 Hipertermi
 Hipotermi
 Ketidakefektifan termoregulasi
 Risiko perilaku kekerasan terhadap orang laim
 Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Monitor cairan masuk, cairan keluar dan balance cairan
 Monitor turgor kulit dan mukosa mulut klien
 Monitor tanda vital secara periodik (heart rate, tekanan darah,
MAP)
 Monitor suhu tubuh klien
 Berikan posisi head up sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi
 Monitor EKG
 Lakukan pemasangan kateter urine sesuai indikasi
 Monitor status respirasi klien (kedalaman, kecepatan, bunyi
napas, penggunaan otot bantu napas)
 Monitor status SaO2 klien
 Beri O2 sesuai indikasi
 Buka jalan napas dengan head tilt chin lift atau jaw thrust
manouver
 Keluarkan benda asing, lakukan suction
 Pasang OPA, NPA, ETT, collar brace sesuai indikasi
 Pasang NGT
 Atasi nyeri (delegatif pemberian analgetik)
 Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Monitor suhu tubuh klien
 Beri transfusi bila perlu
 Beri bebat tekan pada lokasi perdarahan
 Beri kompres hangat
 Monitor tanda-tanda syok
 Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Berikan bantuan napas buatam, ventilasi mekanik, ventilasi
dengan ventilator
 Lakukan pengekangan pada kaki/tangan/dada sesuai
kebutuhan
 Sediakan lingkungan yang tidak mengancam
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 OBSERVASI KOMPREHENSIF
Tanggal
Jam
Nadi Suhu
(●) (X)
40
Tensi
(↨)

200 39

150 38

100 37

50 36

Respirasi
Skala nyeri (0-10)
E
V
GCS
M
Total
R. Pupil Ka/Ki
Nama/tanda tangan

OBSERVASI CAIRAN
CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
Tanggal Jam Jenis cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urine BAB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA/
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI FORMATIF TANDA
TANGAN
 EVALUASI KEPERAWATAN (EVALUASI SUMATIF)
Nama/
Evaluasi
NO Diagnosa Keperawatan Tanda
(S-O-A-P)
tangan

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar
MRS
[ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(......................................................................................)