Anda di halaman 1dari 2

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)


KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syafrudin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir / : Guguk, 08 November 1994 / 23 Tahun


Usia
Pekerjaan / Jabatan : -

Alamat : Guguk, Nagari Lurah Ampalu, Kecamatan VII Koto


Sungai Sariak, Kabupaten Padang Pariaman

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Nagari Lurah Ampalu
Kecamatan VII Koto Sungai Sariak berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota PPS Kabupaten Padang Pariaman, Nomor
74/PP.05.1-PU/1305/KPU-Kab/II/2018, Tanggal 12 Februari 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan Pasal 72 Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Guguk, 20 Februari 2018

Pendaftar,

Materai
6.000

(Syafrudin)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / : ........................................................................../..........Tahun


Usia
Pekerjaan / Jabatan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

...............................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Nagari ...........................
Kecamatan .......................................... berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota PPS Kabupaten Padang Pariaman, Nomor
74/PP.05.1-PU/1305/KPU-Kab/II/2018, Tanggal 12 Februari 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan Pasal 72 Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Guguk, 20 Februari 2018

Pendaftar,

Materai
6.000

...............................................

Anda mungkin juga menyukai