SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syafrudin
Jenis Kelamin : Laki -laki
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Guguk, 08 November 1994 / 23 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : -
Alamat : Guguk, Nagari Lurah Ampalu, Kecamatan VII Koto Sungai
Sariak, Kabupaten Padang Pariaman

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPS Kabupaten Padang
Pariaman
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Repulik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungggal Ika dan Cita - Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (Lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
dewan kehormatan penyelenggaran pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai
anggota PPS pada Pemilihan Umum atau pemilihan pada periode sebelumnya;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPS Kabupaten Padang Pariaman.

Guguk, 20 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

(Syafrudin)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir / Usia : ...................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPS Kabupaten Padang
Pariaman
8. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Repulik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungggal Ika dan Cita - Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
9. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
10. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (Lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
11. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
12. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
dewan kehormatan penyelenggaran pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai
anggota PPS pada Pemilihan Umum atau pemilihan pada periode sebelumnya;
13. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS;
14. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPS Kabupaten Padang Pariaman.

Guguk, ........Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

(....................................)
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syafrudin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir / : Guguk, 08 November 1994 / 23 Tahun

Usia
Pekerjaan / Jabatan : -

Alamat : Guguk, Nagari Lurah Ampalu, Kecamatan VII Koto

Sungai Sariak, Kabupaten Padang Pariaman

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Nagari Lurah Ampalu
Kecamatan VII Koto Sungai Sariak berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota PPS Kabupaten Padang Pariaman, Nomor
74/PP.05.1-PU/1305/KPU-Kab/II/2018, Tanggal 12 Februari 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Guguk, 20 Februari 2018

Pendaftar,

Materai
6.000

(Syafrudin)
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / : ........................................................................../..........Tahun

Usia
Pekerjaan / Jabatan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

...............................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Nagari ...........................
Kecamatan .......................................... berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota PPS Kabupaten Padang Pariaman, Nomor
74/PP.05.1-PU/1305/KPU-Kab/II/2018, Tanggal 12 Februari 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Guguk, 20 Februari 2018

Pendaftar,

Materai
6.000

...............................................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

I. Data Pribadi

1. Nama : Syafrudin
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Guguk, 08 November 1994
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Belum kawin
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat KTP : Guguk, Nagari Lurah Ampalu,
Kec. VII Koto Sungai Sariak, Kabupaten
Padang Pariaman
8. Alamat Sekarang : Guguk, Nagari Lurah Ampalu,
Kec. VII Koto Sungai Sariak, Kabupaten
Padang Pariaman
9. Nomor Telepon / HP : 082389247212
10. e-mail : syafsyaff63@gmail.com
11. Kode Pos : 25573

II. Pendidikan Formal :

Sekolah / Institusi / Jenjang IPK/UAN/
Periode Jurusan
Universitas Pendidikan RAPOR
SDN 06 Guguak, Kec. VII Sekolah
2000-2006 69.88
Koto Sungai Sariak Dasar
2006-2009 MTsN Pariaman Selatan SLTP 30.65
2009-2012 SMKN 1 Pariaman SLTA 31.30
2012-2017 Universitas Malikussaleh S1 3.58

III. Pendidikan Non Formal / Training – Seminar

Tahun Lembaga / Instansi Keterampilan
2012 CV. Mitra Jaya Electronic IND. Teknik Instalasi Tenaga Listrik
2015 Lab. Teknik Elektro UNIMAL PLC (Programmable Logic Controller)

1
IV. Riwayat Pengalaman Kerja
Periode Instansi / Perusahaan Posisi
2011-2011 PT. Lembah Karet Magang
2015-2015 PT. PLN (Persero) G.I Lhokseumawe Magang
2017-2017 PT. Celcius Jaya Teknisi Enginner

V. Riwayat Pengalaman Kepemiluan

Periode Instansi Posisi
-
-
-

VI. Penguasaan Bahasa

Kemampuan
No. Bahasa
Membaca Menulis Berbicara Mendengar
1 Indonesia 100 100 100 100
2 Inggris 70 50 40 30
3 Arab 100 50 20 40

VI. Lain-lain : Pengalaman Organisasi

 Kabid. Teknisi HIMATRO Universitas Malikussaleh Periode 2014 – 2015
 Ketua Sementara HIMATRO Universitas Malikussaleh Tahun 2015
 Kabid. Humas HIMATRO Universitas Malikussaleh Periode 2015 – 2016
 Anggota IMAMI UNIMAL Universitas Malikussaleh Tahun 2012 – 2017
 Anggota FKHMEI Wil. I Aceh Tahun 2015 - 2017

Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.

Guguk, 20 Februari 2018

(Syafrudin)

2
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae

I. Data Pribadi

1. Nama : ..................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ..................................................................
4. Agama : ..................................................................
5. Status Pernikahan : ..................................................................
6. Warga Negara : ..................................................................
7. Alamat KTP : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
8. Alamat Sekarang : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
9. Nomor Telepon / HP : ..................................................................
10. e-mail : ..................................................................
11. Kode Pos : ..................................................................

II. Pendidikan Formal

Sekolah / Institusi / Jenjang IPK/UAN/
Periode Jurusan
Universitas Pendidikan RAPOR
SDN 06 Guguak, Kec. VII Sekolah
2000-2006 69.88
Koto Sungai Sariak Dasar
2006-2009 MTsN Pariaman Selatan SLTP 30.65
2009-2012 SMKN 1 Pariaman SLTA 31.30
2012-2017 Universitas Malikussaleh S1 3.58

III. Pendidikan Non Formal / Training – Seminar

Tahun Lembaga / Instansi Keterampilan
2012 CV. Mitra Jaya Electronic IND. Teknik Instalasi Tenaga Listrik
2015 Lab. Teknik Elektro UNIMAL PLC (Programmable Logic Controller)

1
IV. Riwayat Pengalaman Kerja
Periode Instansi / Perusahaan Posisi
2011-2011 PT. Lembah Karet Magang
2015-2015 PT. PLN (Persero) G.I Lhokseumawe Magang
2017-2017 PT. Celcius Jaya Teknisi Enginner

V. Riwayat Pengalaman Kepemiluan

Periode Instansi Posisi
-
-
-

VI. Penguasaan Bahasa

Kemampuan
No. Bahasa
Membaca Menulis Berbicara Mendengar
1 Indonesia 100 100 100 100
2 Inggris 70 50 40 30
3 Arab 100 50 20 40

VI. Lain-lain : Pengalaman Organisasi

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.

Guguk, 30 Januari 2018

(Syafrudin)