SKPD : 1.02.01.16.39.5.

2 Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No :
Nomor : 090 /040/BOK.TK/II.02 /TUBABA

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800 /039/ BOK.TK/ II.02 / TUBABA / 2017 Tanggal : 12 Januari 2017

1 Pejabat Pengguna Anggaran Ahmad Jauhari, SKM.

2 Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Aulia Etika Sakti,A.Md.Kep/198211202014072002

3 a. Pangkat dan Golongan a.

Pengatur / II.C
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Konsul Laporan BOK
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang di Pergunakan Kendaraan Roda 4

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Toto Katon

Dinkes Kab. Tulang Bawang Barat
b. Tempat Tujuan

7 a. Lamanya Perjanan Dinas 1 (Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat 16 Januari 2017

c. Tanggal Harus Kembali 16 Januari 2017

8 Pengikut
No Nama / NIP/NRPTT Tanggal Lahir Keterangan

1 Aulia Etika Sakti,A.Md.Kep/198211202014072002 ............ Staf Puskesmas

2 Dedik Priagus,A.Md.KL/197308082005011007 ............ Staf Puskesmas

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat

b. Nomor DPA 1.02.01.16.39.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

Keterangan Lain -Lain

10 Keterangan Lain -Lain
 Di Keluarkan di : Panaragan
Tanggal : 12 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

Ahmad Jauhari, SKM

NIP. 197105301995031003

SKPD : 1.02.01.16.39.5.2 Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT Kode No :
Nomor : 090 /076/BOK.TK/II.02 /TUBABA

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800 /075/ BOK.TK/ II.02 / TUBABA / 2017 Tanggal : 27 Januari 2017

1 Pejabat Pengguna Anggaran Ahmad Jauhari, SKM.

2 Nama / NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Aulia Etika Sakti,A.Md.Kep/198211202014072002

3 a. Pangkat dan Golongan a.

Penata TK I / III.D
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pengiriman Laporan BOK
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut Yang di Pergunakan Kendaraan Roda 4

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Toto Katon

Dinkes Kab. Tulang Bawang Barat
b. Tempat Tujuan

7 a. Lamanya Perjanan Dinas 1 (Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat 30 Januari 2017

c. Tanggal Harus Kembali 30 Januari 2017

8 Pengikut

No Nama / NIP/NRPTT Tanggal Lahir Keterangan

1 Aulia Etika Sakti,A.Md.Kep/198211202014072002 ............ Staf Puskesmas

 Pembebanan Anggaran

9 a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat

b. Nomor DPA 1.02.01.16.39.5.2

c. Nomor Rekening 5.2.2.15.01

Keterangan Lain -Lain
10 Keterangan Lain -Lain

Di Keluarkan di : Panaragan
Tanggal : 27 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

Ahmad Jauhari, SKM

NIP. 197105301995031003
0/BOK.TK/II.02 /TUBABA/2017

014072002

Keterangan

Staf Puskesmas

Staf Puskesmas
6/BOK.TK/II.02 /TUBABA/2017

014072002

Keterangan

Staf Puskesmas
 I. Berangkat dari : Puskesmas Toto Katon
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinkes Kab.Tulang Bawang Barat

Pada Tanggal : 16 Januari 2017

An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang Barat
Kepala Seksi Pembiayaan Kesehatan

Winingsih, SST
NIP. 197805152005012010
II. Tiba di : Dinkes Kab.Tulang Bawang Barat Berangkat dari : Dinkes Kab.Tulang Bawang Barat
Pada Tanggal : 16 Januari 2017 Ke : Puskesmas Toto Katon
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Dinkes Kab. Tulang Bawang Barat Dinkes Kab. Tulang Bawang Barat

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Temapat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Toto Katon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
 Pada Tanggal : 16 Januari 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Ahmad Jauhari, SKM. Ahmad Jauhari, SKM.

NIP. 197105301995031003 NIP. 197105301995031003

VII. Catatan Lain - Lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat pengguna anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan daerah apa bila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.

I. Berangkat dari : Puskesmas Toto Katon

( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinkes Kab.Tulang Bawang Barat

Pada Tanggal : 30 Januari 2017

An.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang Barat
Kepala Seksi Pembiayaan Kesehatan

Winingsih, SST
NIP. 197805152005012010
II. Tiba di : Dinkes Kab.Tulang Bawang Barat Berangkat dari : Dinkes Kab.Tulang Bawang Barat
Pada Tanggal : 30 Januari 2017 Ke : Puskesmas Toto Katon
Pada Tanggal : 30 Januari 2017

Dinkes Kab.Tulang Bawang Barat Dinkes Kab.Tulang Bawang Barat

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Temapat Kedudukan )
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Toto Katon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 30 Januari 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Ahmad Jauhari, SKM. Ahmad Jauhari, SKM.

NIP. 197105301995031003 NIP. 197105301995031003

VII. Catatan Lain - Lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat pengguna anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan daerah apa bila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
 Toto Katon

.Tulang Bawang Barat

.Tulang Bawang Barat

Toto Katon

. Tulang Bawang Barat

a perjalanan
esingkat - singkatnya.
nggaran

i, SKM.
95031003

Toto Katon

.Tulang Bawang Barat

.Tulang Bawang Barat

Toto Katon

ng Bawang Barat
a perjalanan

esingkat - singkatnya.
nggaran

i, SKM.
95031003