DAFTAR NAMA PESERTA PEMERIKSAAN IVA

DI …………..
BULAN TAHUN 2015

TANGGAL/BLN/TAHU
NO NAMA NO KARTU PESERTA ALAMAT
N KUNJUNGAN
VA

HASIL PEMERIKSAAN
NO HP/TLP TANDA TANGAN PESERTA
IVA
 PERSYARATAN PEMERIKSAAN IV

4
 PERSYARATAN PEMERIKSAAN IV

Rekapitulasi jumlah peserta yang mengikuti pemeriksaan IVA

Copy kartu bpjs

bukti pelayanan

hasil pemeriksaan ( ttd peserta dan petugas lab )

 TANDA BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN IVA

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : …………………………………
2. Umur : …………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………
4. Nomor Telepon/HP : …………………………………
5. Diagnosa : …………………………………
6. Tanggal Kunjungan : …………………………………

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Tandatangan Tandatangan
JENIS PELAYANAN Nama petugas
Peserta Petugas

I. JENIS PEMERIKSAAN
- IVA

Bahwa saya benar telah

mendapatkan pelayanan medis
dengan tidak membayar
Peserta/Penderita

Tanda Tangan : …………………………………

Nama : …………………………………
EMERIKSAAN IVA

i Penderita

G DIBERIKAN

Biaya yang diajukan

Tarif (Rp) Biaya yang disetujui (Rp)
Jumlah (Rp)

Rp25,000

Jumlah

, ……………………. 2015

Kepala Kinik/Puskesmas

(……………………….)
NIP.