PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAMI
JL. JL> Lintas Tengah Sumatera Selatan, Indikat Ilir, Gumay Talang, Kabupaten Lahat,
Sumatera Selatan 31419, Indonesia

BLANKO PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS SUKARAMI
NO. RM : TANGGAL :
NAMA :
UMUR : L/p
ALAMAT :
DOKTER PENGIRIM :
NAMA RUANGAN :

JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL

1.
Darah Lengkap

RDT DDR

RDT DBD
Laki-laki : 13 gr%
Hemoglobin Perempuan : 12 gr%
Ibu Hamil : 11 gr%
Anak 6 bln – 6 th : 11 gr%
Anak 6 th- 14 th : 12 gr%

A / B / AB / O
Golongan Darah

2. Kimia Darah
72 – 126 mg/dl
Glukosa Puasa
180 mg/dl
Glukosa Sewaktu
Laki-laki : 2 – 7,5 mg/dl
Perempuan : 2 – 6,5 mg/dl
Asam Urat Anak 10 – 18 th Lk : 3,6 - 5,5 mg/dl
Pr : 3,6 - 4 mg/dl

< 200 mg/dl

Kolestrol

3. Mikrobiologi

Spuntum : Sewaktu
Pagi
Sewaktu

4. Urine

Tes Kehamilan

Petugas laboratorium

SUPARTI
NIP:1984041Petugas laboratorium