FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir / Umur : Tanggal :
Jenis Kelamin : Diagnosis Medis :
Alamat : Status Pasien :

ASESMEN GIZI
Antropometri BB = Kg BBI = Kg
TB = Cm BB/U = %
IMT = Kg/Cm2 TB/U = %
LILA = Cm BB/..B = %
TL = Cm LLA/U = %
ULNA = Cm Status Gizi =

Biokimia

Klinis / Fisik

Riwayat Gizi Alergi Makanan :

- Telur : Ya Tidak - Udang : Ya Tidak
- Susu Sapi dan olahannya : Ya Tidak - Ikan : Ya Tidak
- Kacang kedelai / Tanah : Ya Tidak - Lain-lain :
- Gluten / Gandum : Ya Tidak

Pola Makan :

Asupan Zat Gizi Kebutuhan Asupan % Perhitungan Kebutuhan

Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
Jumlah
DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI
Terapi Diet : Pemberian :
Bentuk Makanan : Frekuensi :
Rute :

MONITORING DAN EVALUASI

Nama danTandaTangan
Ahli Gizi

(…………………………..)