1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit infeksi adalah salah satu penyakit yang masih sering terjadi di
dunia. Salah satu penyakit infeksi yang mengenai tulang adalah osteomielitis.
Osteomielitis merupakan suatu proses peradangan pada tulang yang disebabkan

oleh invasi mikroorganisme (bakteri dan jamur).1

Di negara-negara berkembang osteomielitis masih merupakan masalah

dalam bidang orthopedi.2 Di Indonesia osteomielitis masih merupakan masalah

karena tingkat higienis yang masih rendah, diagnosis yang terlambat, angka
kejadian tuberkulosis yang masih tinggi, pengobatan osteomielitis memerlukan
waktu lama dan biaya yang tinggi, serta banyak pasien dengan fraktur terbuka

yang datang terlambat dan sudah menjadi osteomielitis.2,3

Osteomielitis dapat mengenai tulang-tulang panjang, vertebra ,tulang

pelvis, tulang tengkorak dan mandibula. Mikroorganisme bisa mencapai tulang
dan sendi baik melalui trauma langsung pada kulit misalnya akibat tusukan
kecil, luka bacok, laserasi, fraktur terbuka atau karena operasi atau secara tidak
langsung melalui aliran darah dari bagian lain misalnya hidung atau mulut,

traktus respiratorius, usus atau traktus genitourinarius.1,3,4

Oleh karena itu, melalui referat ini penulis ingin lebih memahami dan
memberikan informasi mengenai osteomielitis.
 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan stuktur sekundernya oleh
bakteri piogenik. Infeksi bisa terlokalisir atau menyebar sepanjang periosteum,

korteks, sumsum tulang dan jaringan cancellous.2,4

Osteomielitis dapat bersifat akut atau kronis, Infeksi yang berlangsung

kurang dari 3 bulan dinamakan infeksi akut, sedangkan lebih dari 3 bulan
dinamakan infeksi kronik. Beberapa penulis, kadang memasukkan kategori ketiga
yaitu sub akut untuk pasien yang mengalami gejala lebih dari 3 bulan tetapi tidak

terjadi nekrosis tulang yang ekstensif.5

Infeksi tulang lebih sulit di sembuhkan dari pada infeksi jaringan lunak,
karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya
tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru
disekeliling jaringan tulang mati). Bakteri atau jamur menjadi penyebab paling
banyak terjadinya osteomielitis. Staphylococcus merupakan agen infeksi yang
paling umum ditemukan pada osteomielitis pada saat ini dan bahkan sebelum

berkembangnya antibiotik.3,6

2.2 Epidemiologi
Secara umum prevalensi osteomielitis lebih tinggi pada negara
berkembang. Di Amerika Serikat insidensi osteomielitis adalah 1 dari tiap 5000
orang, dan 1 dari tiap 1000 usia bayi. insidensi pertahun pada pasien sickle cell
berkisar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah adanya trauma pada kaki bisa
meningkat yaitu 16% terdapat dalam 30-40% pasien diabetes, dan jika
dibandingkan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 2:1. Angka kematian akibat
osteomielitis rendah, biasanya disebabkan sepsis atau kondisi medis serius yang

menyertai.4,7
 3

Di Indonesia osteomielitis masih merupakan masalah karena tingkat

higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum baik,
diagnosis yang terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis,
angka kejadian tuberkulosis masih tinggi, pengobatan osteomielitis memerlukan
waktu lama dan biaya tinggi, serta banyak pasien dengan fraktur terbuka yang

datang terlambat dan sudah terjadi osteomielitis.6

Osteomielitis hematogenik akut merupakan penyakit yang terutama terjadi

pada anak-anak. Osteomielitis karena trauma langsung dan osteomielitis
perkontinuitatum umum sering terjadi pada usia dewasa dan remaja dibandingkan
usia anak-anak. Tulang vertebra dan pelvis paling sering terkena pada kasus
dewasa, sedangkan osteomielitis pada anak-anak biasanya mengenai tulang
panjang. Tibia merupakan tulang yang paling sering terjadi osteomielitis post
traumatika, karena merupakan tulang yang peka, dengan asupan darah yang kurang

kuat.2,3,7

Insidensi osteomielitis setelah fraktur terbuka dilaporkan sekitar 2% sampai

16%, tergantung pada derajat trauma dan terapi yang didapat. Pengobatan yang
cepat dan tepat dapat mengurangi resiko infeksi, menurunkan kemungkinan
berkembangnya osteomielitis, terutama pada pasien-pasien dengan faktor resiko

seperti diabetes, gangguan imunitas dan yang baru mengalami trauma.4

2.3 Etiologi
Bakteri penyebab osteomielitis secara umum adalah :8

1. Staphylococcus aureus 70% – 80 %

2 Proteus
3 Pseudomonas
4 E. coli

Bakteri penyebab dari osteomielitis akut dan langsung antara lain meliputi :3

1. Osteomielitis akut hematogen :

 Bayi (kurang dari 4 bulan) : S aureus, Enterobacter species, dan
group A and B Streptococcus species
 4

 Anak-anak (4 bulan-4 tahun) : S aureus, group A Streptococcus

species, Haemophilus influenzae, dan Enterobacter species
 Anak-anak, Remaja (4 tahun-dewasa) : S aureus (80%), group A
Streptococcus species, H influenzae dan Enterobacter species
 Pathogen lain yang dilaporkan dalam inflamasi tulang dan sendi
meliputi community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), dan Kingella kingae
2. Direct osteomyelitis
a. Generally - S aureus, Enterobacter species, and Pseudomonas
species
b. Melalui luka : S aureus and Pseudomonas species
Tabel 2.1 Organisme yang umumnya diisolasi pada osteomielitis
berdasarkan usia pasien7
 5

2.4 Patogenesis dan patofisiologis

Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi
tulang. Organisme patogenik lainnya sering dijumpai pada osteomielitis meliputi
Proteus, Pseudomonas dan Escherichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi

resisten penisilin, nosokomial, gram negatif dan anaerobik.3,9

Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3

bulan pertama (akut fulminan stadium I) dan sering berhubungan dengan
penumpukan hematoma atau infeksi superfisial. Infeksi awitan lambat (stadium 2)
terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama
(stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih

setelah pembedahan.5,7

Respon inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan
vaskularisasi dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada pembuluh darah
terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang
sehubungan dengan peningkatan dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi
di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan

terbentuk abses tulang.2,8,9

Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih
sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk
dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses
pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan
mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang
terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan
mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan,
namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses

kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.8,10

 6

Gambar 2.1 Patofisiologi osteomielitis 4

Gambar 2.2 Proses osteomielitis9

 7

2.5 Klasifikasi
Pembagian osteomielitis yang sering digunakan adalah sebagai berikut:7

1. Osteomielitis primer (hematogenik) yang disebabkan oleh penyebaran

secara hematogen dari fokus lain. Osteomielitis hematogen merupakan
osteomielitis primer pada anak-anak dan dapat dibagi menjadi akut dan
kronik.
a. Osteomielitis hematogen akut merupakan suatu infeksi pada tulang
yang sedang tumbuh. Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang
seperti femur,tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Bagian tulang yang

diserang adalah bagian metafisis.6

b. Osteomielitis hematogen kronik merupakan lanjutan dari osteomielitis

hematogen akut. Dapat terjadi oleh karena terapi yang tidak adekuat,
adanya strain kuman yang resisten, menggunakan obat-obat

imunosupresif serta kurang baiknya status gizi.9

2. Osteomielitis sekunder (Perkontinuitatum) yang disebabkan oleh

penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka.
a. Osteomielitis akibat fraktur terbuka, merupakan osteomielitis tersering
pada orang dewasa. Pada fraktur ditemukan kerusakan jaringan,
kerusakan pembuluh darah dan edema, hematoma dan hubungan antara
fraktur dengan dunia luar sehingga pada umumnya penyebabnya adalah

infeksi.9

b. Osteomielitis akibat Paska Operasi, Osteomielitis ini terjadi setelah

suatu operasi tulang yang disebabkan oleh kontaminasi bakteri pada

pembedahan.9

2.6 Diagnosis
Pasien selalu mengeluhkan demam, malaise, udem, hangat dan nyeri yang
hebat pada tulang yang terkena. Pada kasus terlantar, toksemia bisa ditemukan.
pada anak-anak akan sukar menggunakan tungkainya atau menolak untuk disentuh
 8

tungkainya dan anak akan kesulitan tegak secara normal. Ada riwayat infeksi yang
baru terjadi, misalnya infeksi jempol, sakit tenggorokan atau keluarnya sekret dari

telinga.1 Pada osteomielitis kronik, ditemukan fistel kronik pada ekstremitas yang

mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.9

Pada awal penyakit gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum
tampak. Pada masa ini dapat salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan
lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran
gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen
akut. Pada saat ini diagnosis harus ditentukan berdasarkan gejala klinis, untuk
memberikan pengobatan yang adekuat. Pada kasus yang berat, semua bagian
tungkai menjadi bengkak, merah dan hangat. Diagnosis menjadi lebih jelas jika
didapatkan selulitis subkutis. Limfadenopati umum ditemukan tetapi tidak khas.
Penting untuk diingat, semua gejala klinis ini dapat melemah jika diberikan

antibiotik.9,10,12

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada osteomielitis untuk

membantu menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut:4,7

1. Pemeriksaan laboratorium
a. Hitung leukosit dapat meningkat
b. Shift to the left dari hitung jenis meningkatnya jumlah PMN
c. C- reactive protein (CRP) meningkat
d. Peningkatan LED, terjadi pada 90 % kasus, namun tidak spesifik
e. Kultur, dapat menegakkan diagnosis dan menentukan jenis bakteri
penyebab dan akhirnya menentukan jenis pengobatan. Termasuk kultur
darah dan tulang. Kultur darah akan sangat bermakna pada osteomielitis
hematogen. Kultur tulang dapat menegakkan diagnosis lebih baik daripada
kultur darah/

2. Pemeriksaan pencitraan11

a. Foto rontgen
 9

 Hasil rontgen pada osteomielitis akut dilakukan jika ditemukannya udem

jaringan lunak dalam 3-5 setelah infeksi. Akan terlihat jelas pada 14-21
hari karena menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periosteal
pembentukan tulang baru, dengan melihat lusen korteks dan medulla.
 Pada osteomielitis kronik, didapatkan gambaran sekuester dan
pembentukan tulang baru.

Gambar 2.3 Gambaran Foto Rontgen Osteomelitis

b. MRI
 MRI akan menghasilkan hasil yang terbaik. Dapat sebagai pendeteksian
dini dan menentukan lokasi osteomielitis. Karena dapat memperlihatkan
edem dan destruksi medula, disamping reaksi periosteal, destruksi
kortikal, kerusakan sendi, dan jaringan lunak yang terlibat, bahkan ketika
radiografi konvensional belum menunjukkan adanya kelainan

 10

Gambar 2.4 CT scan memperlihatkan gambaran osteomielitis pada caput femur

kanan. Scan menunjukkan erosi dan perforasi korteks, pembentukan tulang

periosteal dan edem caput femoral dan jaringan lunak sekitar (panah).7

c. Scan tulang radionuklir

 Skan tulang radionuklir ini dilakukan bila pasien tidak dapat dilakukan
MRI. Skan ini lebih sensitive dan spesifik daripada pemeriksaan rontgen.
Bahan yang digunakan biasanya gallium 67 dan/atau indium 111

Gambar 2.5 peningkatan akumulasi gallium 67 pada phalanx

proksimal kaki kiri setelah 4 jam suntikan11

 11

d. CT scan
 Pemeriksaan dapat ini menentukan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan
gangguan pada intra kortikal. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan, namun
dapat dilakukan bila pemeriksaan MRI tidak ada.

Gambar 2.6 CT scan memperlihatkan gambaran osteomielitis pada caput femur

kanan. Scan menunjukkan erosi dan perforasi korteks, pembentukan tulang

periosteal dan edem caput femoral dan jaringan lunak sekitar (panah).11

e. Ultrasonografi
 Pemeriksaan yang sederhana dan murah ini memperlihatkan hasil yang
baik pada osteomielitis akut anak. Dapat dilakukan segera, 1-2 hari
setelah timbul gejala. Gambaran yang didapatkan abses jaringan lunak
atau penumpukan cairan dan penonjolan periosteum.

2.7 Penatalaksanaan
Jika osteomielitis dicurigai pada pemeriksaan klinis, contoh darah dan
cairan harus diambil dan pengobatan dimulai segera tanpa menunggu konfirmasi
akhir diagnosis. Ada 4 aspek penting dalam manajemen pasien: (1)pengobatan
 12

suportif untuk nyeri dan dehidrasi, (2)pembebatan area yang terkena (3) terapi

antibiotik dan (4) drainase pembedahan.1,13

Pengobatan dini dengan antibiotik, sebelum terjadi destruksi tulang yang

luas atau nekrosis, menghasilkan hasil yang terbaik dan harus diberikan secara
parenteral minimal 4 minggu dan biasanya 6 minggu untuk mencapai pengobatan
optimal. Kombinasi penggunaan antimikroba dengan pembedahan harus selalu
dipertimbangkan. Pada kondisi tertentu misalnya osteomielitis hematogen akut
biasanya tidak memerlukan pembedahan, pada kondisi lain misalnya fraktur yang
terinfeksi (consolidated infected fracture), pembedahan juga diperlukan untuk

membersihkan benda asing.7,12

Jika antibiotik diberikan sedini mungkin, biasanya drainase tidak

diperlukan. Akan tetapi, jika dalam 36 jam sejak mulai pengobatan tidak ditemukan
perbaikan gejala, atau bahkan sebelum itu ditemukan tanda pus yang dalam
(bengkak, edem, fluktuasi), dan sangat pastinya jika didapatkan pus pada aspirasi,

abses harus didrainase dengan operasi terbuka menggunakan anastesi umum.8,12

Sekali tanda infeksi ditemukan, pergerakan dibatasi dan anak

dibolehkan berjalan dengan menggunakan kruk. Pembebanan penuh biasanya

dimungkinkan setelah 3-4 minggu.7

Pada osteomielitis hematogen subakut, penatalaksanaan secara konservatif

jika diagnosis tidak diragukan, immobilisasi dan antibiotik selama 6 minggu
memberikan perbaikan. Kadang pengobatan bisa memerlukan waktu 6-12 bulan.
Jika diagnosis diragukan, biopsi dengan operasi terbuka dibutuhkan dan lesi
dikuret. Kuretase juga diindikasikan jika x-ray tidak menunjukkan perbaikan

setelah pengobatan konservatif.2,8

 13

Tabel 2.3 Regimen inisial antibiotik untuk pasien dengan osteomielitis7

Osteomielitis kronik pada dewasa lebih sukar untuk diterapi dan umumnya
diobati dengan pemberian antibiotik dan tindakan bedah. Terapi antibiotik empiris
biasanya tidak direkomendasikan. Tergantung pada tipe osteomielitis kronik,
pasien diobati dengan antibiotik parenteral selama 2 sampai 6 minggu. Tindakan
bedah bervariasi dari mulai drainase terbuka abses atau sekuestrektomi sampai
amputasi. Akan sangat efektif jika dilakukan debridement ekstensif semua jaringan
nekrotik dan granulasi bersamaan dengan rekonstruksi tulang dan defek jaringan

lunak serta pemberian antibiotik . 4,9

 14

2.8 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah:
1. Abses tulang
2. Abses paravertebral/epidural
3. Bakteremia
4. Fraktur
5. Selulitis jaringan lunak
6. Sinus jaringan lunak

2.9 Prognosis
Ketika pengobatan didapatkan, hasil akhir dari osteomielitis biasanya
bagus. Prognosis menjadi lebih buruk pada osteomielitis kronik, bahkan jika
dilakukan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau
tahun setelahnya. Amputasi biasanya dibutuhkan, terutama pada pasien dengan

diabetes atau diabetes atau kurangnya sirkuasi darah.11

 15

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Simpulan
1. Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Proses inflamasi
terjadi akut maupun kronik yang mengenai tulang dan strukturnya yang
diakibatkan infeksi kuman piogenik.
2. Osteomielitis hematogenik akut merupakan penyakit yang terutama terjadi
pada anak-anak. Osteomielitis karena trauma langsung dan osteomielitis
perkontinuitatum umum sering terjadi pada usia dewasa dan remaja
dibandingkan usia anak-anak.
3. Staphylococcus merupakan agen infeksi yang paling umum ditemukan pada
osteomielitis pada saat ini dan bahkan sebelum berkembangnya antibiotik
4. Manajemen pasien dengan osteomielitis adalah (1)pengobatan suportif
untuk nyeri dan dehidrasi, (2)pembebatan area yang terkena (3) terapi
antibiotik dan (4) drainase pembedahan

3.2 Saran
• Perlu pengetahuan dan pemahaman mengenai osteomielitis untuk
menegakkan diagnosis secara tepat dan dini
 16

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon L. Infection. Apley’s System of Orthopaedics and Fracture, 8th

edition. New York: Oxford University Press, 2001.
2. Ladd A, Jones HH, Otanez O. Osteomyelitis. Stanford university Medical
Media, 2003.
3. Luca Lazzarini, Jon Mader, dan Jason Calhoun. 2004. Journal Osteomyelitis
in Long Bones. http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/86/10/2305.pdf
4. Jonshon D. Osteomyelitis, 2009. Available at http://www.emedicine.com.
5. Brunicardi FC. Orthopaedic. In: Schwartz’s Pronciple of Surgery, 8th
edition. McGraw-Hill Companies, 2007.
6. Rasjad C. Pengantar Ilmu Ortopedi. Makasar: Bintang
lamumpatue,2003;7,9,11,132-153.
7. Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL. Diagnosis and Management of
Osteomyelitis. American Family Physician 2001; Vol 63(12):1-8.
8. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. The New England Journal of
Medicine, 1997; 336(14):999-1007.
9. William NS, Bulstrode CJ, O;Connel PR. Disease of Bone and Joints:
infection. In: Bailey & love Short Practice of Surgery. 25th edition. London:
2008.
10. Rasjad C. Sistem Muskuloskletal. In: Sjamsuhidayat R, De Jong W(editors).
Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta: EGC. 2005. 903-7.
11. Chew FS, Schulze ES, Mattia AR. Osteomyelitis. Radiologic-phatologic
conferences of Massachusetts General Hospital. AJR 1994;162:942
12. Dugdale DC. Osteomyelitis. Available at http://www.medlineplus.com.
13. Stead AG, Sread SM, Kaufman MS, Kent TS. First Aid for the Surgery
Clerkship. Boston: McGraw-Hill, 2003. 473-5.