Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut
SKP.1 1

SKP.2 1
2

SKP.2.1 1

SKP.2.2 1

SKP.3 1
2

SKP.3.1 1
 2

SKP.4 1

SKP.4.1 1

SKP.5 1

3
4

SKP.6 1

4
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. 5

Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(D,O,W) 10
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
(W,O,S) 5
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan
pemberian diet. (lihat juga PAP 4; AP 5.7) (W,O,S) 10

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,

pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (W,O,S) 10

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 5
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan. (D,W) 5

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan,
dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S)
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)
5
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik
kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 5

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (W,S) 10

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan
pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand over). (lihat juga MKE 5). (D,W) 10
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima pasien (hand over)
bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) 5
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien
(hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W) 10
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang
perlu diwaspadai. (R) 10
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat. (D,W) 10
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang disusun berdasar atas data
spesifik sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 5
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai termasuk obat
NORUM diatur di tempat aman. (D,O,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hati-hatian
dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 10
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo farmasi. (D,O,W) 10
Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking).
(R) 10

Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda di empat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai dengan regulasi yang ditetapkan rumah
sakit. (D,O)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf
medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan surgical check list (Surgical Safety
Checklist dari WHO Patient Safety 2009). (R)

Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit menyediakan check list atau proses
lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar dan lengkap, apakah Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan
yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri atas identifikasi Tepat-Pasien, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan sebelum melakukan irisan. (D,O,W,S).

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-
Pasien jika operasi dilakukan di luar kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi.
(D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar
WHO terkini. (lihat juga PPI 9. EP 2, EP 6). (R)
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
sesuai dengan regulasi. (D,W)
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (lihat juga PPI 9 EP 6).
(W,O,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S) ??? lima apa ??
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP 5,
dan EP 6) (W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait
pelayanan kesehatan. (D,W) (lihat juga PPI 9 EP 6)
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh. (lihat juga AP 1.2.1 EP
2). (R)

Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat
jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien
pasien rawat inap yang berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh. (lihat juga AP 2 EP 1).
(D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh. (lihat juga AP 1.2.1 EP 3). (D,O,W)
Capaian SKP
44.44%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

ARK.1 1
2

6
ARK.1.1 1

2
3
4

ARK.1.2 1

ARK.1.3 1

ARK.2 1

2
3
4

5
 6

7
ARK.2.1 1
2
3

ARK.2.2 1
2

ARK.2.3 1

2
3

4
5

ARK.3 1
2

ARK.3.1 1

2
3

6
ARK.3.2 1

ARK.3.3 1
2

3
4
5
6
7
8

ARK.4 1
2

ARK.4.1 1

ARK.4.2 1

2
3

5
 6
ARK.4.2.1 1

2
3

ARK.4.3 1

2
3

ARK.4.4 1

ARK.4.4.1 1

3
ARK.5 1
2

ARK.5.1 1
 2

3
4

ARK.5.2 1

2
3

ARK.6 1

3
4
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1 EP 1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien. (D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau tidak dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia. (D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang dipergunakan untuk
memprioritaskan pasien yang sesuai dengan kegawatannya. (D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S)

Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau dirujuk dan didokumentasikan. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)

Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
yang harus disampaikan kepada pasien. (R)

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (R)

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien dan keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk
elemen a) sampai dengan g) di Maksud dan Tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada
asesmen awal rawat inap. (R)
Rumah sakit menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 (R,D,O W)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam medis sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat AP
1,7; ARK 4). (D)

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi
asuhan, termasuk paling sedikit h. s/d l. yang dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3, sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga TKRS.10) (R)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks menjaga kesinambungan
dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA.(R,D)

Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan menggunakan perangkat

pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien. (R)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial yang sesuai dengan peraturan
perundangan. (D,W)

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan
form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)

Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). (D)
Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu. (D,W)

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh
MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan
baik perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang bertujuan
untuk memberikan bantuan pelayanan.(D)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
(D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari rumah
sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D)

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien. (D,W)

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan
pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya dari pasien diberitahu
tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk. (R)

Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien
diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang
yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. (D)

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP) (D,O.W)

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen
kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk
memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien dengan
penyakit menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.1) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Capaian ARK

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

HPK.1 1

HPK.1.1 1

HPK.1.2 1

3
4

HPK.1.3 1

HPK 1.4 1

3
HPK 2 1

HPK 2.1 1

HPK 2.2 1

HPK 2.3 1

HPK 2.4 1
2
HPK 2.5 1

3
HPK 2.6 1

HPK 3 1

3
4

HPK 4 1

HPK 5 1

HPK 5.1 1

HPK 5.2 1
 2

HPK 5.3 1

HPK 6 1

HPK 6.1 1

HPK 6.2 1

2
 3

HPK 6.3 1

HPK 6.4 1

HPK 7 1
2

4
5

HPK 8 1

HPK 8.1 1
 2

HPK 8.2 1
2

3
4
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS
12.2 EP 2). (R)
Pimpinan rumah sakit memahami hak serta kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. (W)

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan dalam kondisi tertentu terhadap
keluarga pasien bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan informasi apa saja yang dapat
disampaikan pada keluarga dan pihak lain. (D,W).

Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien dan
keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak pasien. (D,W).

Agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien teridentifikasi (lihat juga MKE 8 EP 1). (D,W)
Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi
pasien (lihat juga MKE 8 EP 2). (D,W)
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk permintaan kompleks terkait dukungan
agama atau bimbingan kerokhanian. (D,W,S).
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien.
(R)

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan pasien adalah rahasia dan
kerahasiaan itu akan dijaga sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
perundang-undangan. (D,W).
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. (D,W).

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan. (D,O,W)
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan, dan transfer pasien. (O,W)

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
karena pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang milik pasien tersebut. (R)
Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan
terhadap risiko kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat juga PP 3.1 s.d. 3.9).
(R)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
dimonitor (lihat juga MFK 4). (O,W)
Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses
perlindungan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan
memengaruhi proses asuhannya. (lihat juga PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; dan MKE 9 EP
5). (R)
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi serta perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya. (D,W,S)

Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti,
rencana asuhan, dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang
hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga.
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis pasti. (lihat juga MKE 9 EP 1).
(D,W)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. (lihat juga AP 1 EP 4 dan MKE 9 EP 1). (D,W)

Pasien diberi tahu bilamana persetujuan tindakan (informed consent) diperlukan dan bagaimana
proses memberikan persetujuan. (lihat juga HPK 5.1; AP 6; AP 5.11 EP 2; PAP 3.3; PAB 3; PAB 4;
PAB 7; dan MKE 9 EP 4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan. (lihat juga ARK 2.1 EP 2 dan PAP 2.4). (D,W)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga. (lihat juga PAP
2.4 EP 2). (D,W)

Pasien serta keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan. (lihat juga AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; dan MKE 9 EP 5). (W)

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) (lihat juga KKS 9; KKS 13 dan KKS 16)

Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai dengan j) yang relevan dengan kondisi dan
rencana tindakan (D,W). (lihat juga HPK 5.1; AP 6; AP 5.11 EP 2; PAP 3.3; PAB 3; PAB 4; PAB 7; dan
MKE 9 EP 4)

DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien. (W,S)
Rumah sakit memberitahukan pasien serta keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan. (lihat juga ARK 4.4, EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka. (lihat juga ARK 4.4, EP 2). (D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien serta keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. (D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien serta keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar sesuai dengan peraturan perundang-undangan, norma agama, dan budaya
masyarakat. (R)
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. (R)
Rumah sakit menghormati serta mendukung hak pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP 7.1 EP 1). (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial, dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, asesmen, dan manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan. (R)
2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi kematian, memiliki kebutuhan
yang unik dalam proses asuhan, dan didokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM 13 EP 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik, atau
beda pendapat. (R)
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat.
(D,W)
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat ditelaah serta ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta
didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses penyelesaian. (D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien serta keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien. (R)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan tertulis kepada pasien,
terpampang, atau tersedia sepanjang waktu. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban pasien jika komunikasi
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien di
luar tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed consent) tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
setiap masuk rawat inap. (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca, lalu menandatangani persetujuan umum
(general consent). (D,W)

Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus (informed consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih.
(D,W)

Pasien memahami informasi tindakan yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent)
melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat memberikan/menolak
persetujuan khusus (informed consent) tersebut. (D,W) (lihat juga HPK 2.1; AP 6; AP 5.11 EP 2; PAP
3.3; PAB 3.3; PAB 4; PAB 7; dan MKE 9 EP 4)

Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh sebelum
operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)
Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan
persetujuan khusus (informed consent). (D,W)
Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada pasien serta keluarga
dicatat di rekam medik pasien. (D,W)

Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang menetapkan proses dan siapa
yang menandatangani persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten. (R)
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses apabila orang lain yang memberi persetujuan
khusus (informed consent). (D,W)

Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) sesuai dengan peraturan perundang-undangan tercatat di rekam medik. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas perlindungan
terhadap pasien yang menjadi subjek peserta penelitian, mempromosikan kode etik dan perilaku
profesional, serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan perilaku profesional
termasuk dalam penelitian serta menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif. (R)

Pimpinan rumah sakit secara lisan dan tertulis mengomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian
dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian. (lihat juga TKRS 12).
(D,O,W)

Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang menggunakan manusia sebagai subjek. (D,W)

Ada regulasi bahwa pimpinan rumah sakit bersama komite memahami dan menyusun mekanisme
untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan
profesi yang berkaitan dengan penelitian. (R)

Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan anggaran untuk menyediakan
sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan asuransi yang adekuat
untuk menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak
diharapkan (adverse event). (D,W)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan untuk penelitian/uji
klinis (clinical trial), serta pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian/uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatan mereka. (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.
(D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidaknyamanan
dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong
mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan penjelasan tentang prosedur yang
harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau pengunduran diri dari partisipasi
tidak memengaruhi akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien serta keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah
protokol penelitian. (D,W)
Pasien serta keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
Pasien serta keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan
persetujuan. (D,W)
Pasien serta keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan
diri dari keikutsertaan dalam penelitian. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai
tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
dalam penelitian/uji klinis (clinical trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian didokumentasikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien. (D,W)

Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan perwakilan
masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk pernyataan
yang jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat yang
relatif bagi subjek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi
penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian. (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien serta keluarga untuk memberikan donasi organ atau jaringan
lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang proses donasi sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang organisasi penyediaan organ
sesuai rdengan egulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan serta memastikan bahwa proses
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, agama, dan nilai-nilai budaya setempat. (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait dengan donasi organ dan tersedianya
tranplantasi. (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai serta melaksanakan pilihannya melakukan donasi. (D,W)
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam mendapatkan dan mendonasi
organ atau jaringan serta proses transplantasi. (R)
Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W)
Capaian HPK

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

AP.1 1
2
3

AP.1.1 1

AP.1.2 1

AP.1.3 1

AP.1.4 1
 2
3

AP.1.4.1 1

AP.1.5 1

AP.1.6 1

AP.2 1

AP.2.1 1

AP.3 1

2
 3

AP.4 1
2

AP.5 1
2

AP.5.1 1
2
3
4
5

AP.5.2 1

3
4

AP.5.3 1

3
 4

AP.5.3.1 1

AP.5.3.2 1

4
AP.5.4 1

2
3

AP.5.5 1
2

5
6

AP.5.6 1
 2
3

AP.5.7 1

5
6
7

AP.5.8 1

2
3

AP.5.9 1
2
3
4

5
AP.5.9.1 1
2
AP.5.10 1
2

AP.5.11 1

3
AP.5.11.1 1
2
AP.5.11.2 1
2

AP.6 1

AP.6.1 1
2

3
4
5

AP.6.2 1

AP.6.3 1

2
 3

AP.6.3.1 1

2
3

AP.6.4 1

AP.6.5 1
2

AP.6.6 1

2
 3
4

AP.6.7 1
2

3
4

5
6

AP.6.8 1

4
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W)

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal (lihat HPK 2 EP1). ( D,W )
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien (lihat juga ARK 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien (lihat juga ARK 3). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat. (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal (lihat SKP 1 EP 4).
(D,W)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh (lihat juga SKP 6). (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W)

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP),
perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)

Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari
kembali diakses dan terstandar, profesional pemberi asuhan (PPA) dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis. (Masukkan ke MIRM). (R)

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya dilaksanakan oleh medis yang
kompeten dan berwenang (D,W)
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya dilaksanakan oleh perawat yang
kompeten dan berwenang. (D,W)
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat hanya dilaksanakan oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing profesional pemberi asuhan
(PPA) diintegrasikan. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana asuhan. (D,W)

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, dokter
penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak
lanjutnya (lihat PAP 2.1 dan PAP 5). (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara
terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui
laboratorium rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KKS)
(D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan Tes di Ruang
Rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS).
(D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di rumah sakit. (R, D)
Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi rumah
sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko rumah
sakit dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
kejadian. (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat , MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (,D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai
regulasi di rumah sakit (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan perundangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (D, W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung jawab
/ koordinator K3 RS Jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan. ( D,W )
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh
siapa dan kepada siapa serta tindak lanjutnya. (R)

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan
tindak lanjut

Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan. (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang
kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi specimen sesuai dengan
regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan specimen sesuai
dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan
regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan
hasil lab klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
Rumah sakit menetapkan program mutu laboratorium klinis meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME. (D)
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D)
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)

Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk
evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya
telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi
darah dan produk darah (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4). (D,W

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11). (D,W)
Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggung jawab untuk
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ditetapkan program kendali mutu. (R)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional secara terintegrasi (R)

Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional tersedia 24 jam ( O, W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )

Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di luar rumah sakit (pihak ketiga)
untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional keluar rumah
sakit (pihak ketiga) harus melalui radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rumah sakit.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensionalsesuai
regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional. (D,W)

Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) (RIR) yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKRS 9.Ep2.
PMKP 6 EP 2) (D,W)

Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) (RIR) dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care
test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)

Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) (RIR) yang membuat interpretasi /
ekpertise memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) di
rumah sakit. (R, D)

Rumah sakit menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi
di pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) sesuai butir a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan ( lihat juga MFK 4 EP 1). (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen risiko
rumah sakit (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
kejadian (lihat juga MFK 3). (D,W)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KKS.8). (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan
dari pasien atau keluarga ( R )
Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional, (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf
dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD dan yang sejenis) (lihat juga MFK 5 EP 3). (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional. (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional. (D,W)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito (lihat juga, PAB.7) (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) yang meliputi butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
(RIR) (lihat juga MFK.8, EP 2). (D.W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan
tindak lanjut ( D,W )

Rumah sakit menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan. (lihat juga MFK 5 EP 2). (R)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W)

Rumah sakit menetapkan program mutu pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan radiologi
intervensional meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 ). (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)

Ada bukti audit terhadap antara lain film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
Ada bukti ijin atau sertifikasi radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan
(R)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertanggung jawab atas kontrol mutu dari pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) rujukan diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
Capaian AP

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

PAP.1 1

PAP.2 1

PAP.2.1 1

5
PAP.2.2 1

PAP.2.3 1

2
3

PAP.2.4 1

2
PAP.3 1

4
PAP.3.1 1
2
3
4

PAP.3.2 1

2
3

PAP.3.3 1

3
PAP.3.4 1

2
3
PAP.3.5 1
2

3
PAP.3.6 1
2
3
PAP.3.7 1

2
3

PAP.3.8 1
 2

PAP.3.9 1

3
PAP.4 1
2

4
5

7
PAP.5 1
2
3
4
PAP 6 1

4
5

PAP.7 1

2
3
4
 5

PAP.7.1 1
2

6
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama
memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antarberbagai unit
pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antarberbagai unit pelayanan. (lihat
juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan.
(D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan
dalam CPPT. (D,W)

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau
direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. (R)

Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang. (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W)

Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medik pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. (R)

Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan. (lihat juga
HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak
diharapkan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system (EWS). (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system (EWS). (D,W,S)
Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). (D,W)

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh
area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3).(R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)
Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud
dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). (R)

Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1) sampai dengan 6) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi. (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi suhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed. (R).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi. (D,W).

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R).
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi.
(D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima
asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
serta dicatat di rekam medis. (D,W)

Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)

Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R)

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan
9 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhaikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien. (lihat
juga HPK 2.2). (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko-sosial, emosional,
budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Capaian PAP

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

PAB.1 1

PAB.2 1

2
3

PAB.2.1 1

PAB.3 1
2

PAB.3.1 1
 2

PAB.3.2 1

PAB.3.3 1

2
3

PAB.4 1
2
PAB.4.1 1
2

PAB.5 1

PAB.5.1 1

PAB.6 1
2
3

PAB.6.1 1

2
 3
4

PAB.7 1

PAB.7.1 1

PAB.7.2 1

2
3

PAB.7.3 1

4
PAB.7.4 1
2

3
4
PAB.8 1

2
 3

PAB.8.1 1
2
3

6
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang
memenuhi standar profesi serta peraturan perundang-undangan. (R)
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang adekuat, regular, dan nyaman tersedia
untuk memenuhi kebutuhan pasien, (O,W)
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yang diperlukan untuk
kegawatdaruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi rumah sakit yang mengatur pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam
seragam di seluruh rumah sakit (lihat PAP 1. EP 1) dan berada di bawah tanggung jawab seorang
dokter anestesi sesuai dengan peraturan perundangan. (lihat TKRS 5). (R)

Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi untuk mengembangkan, melaksanakan, dan
menjaga regulasi seperti butir 1 sampai dengan 4 pada maksud dan tujuan. (DW)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu. (DW).
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam di seluruh rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, serta
sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP 2.1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen prasedasi dan pra-anestesi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring serta proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam yang diintegrasikan dengan program mutu rumah sakit. (lihat PMKP 2.1).
(D,W)

Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai dengan
elemen a) sampai dengan d) seperti yang dinyatakan pada maksud dan tujuan PAB 3. (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,O,W)
Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan sesuai dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien. (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan. (D,O,W)

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah orang yang
kompeten dalam hal paling sedikit butir 1) sampai dengan 4) pada maksud dan tujuan PAB 3.1. (R)
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama
diberikan sedasi adalah orang yang kompeten dalam hal paling sedikit butir 5) sampai dengan 8)
pada maksud dan tujuan PAB 3.1. (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian. (lihat
KKS 5). (D,W)

Dilakukan asesmen prasedasi dan dicatat dalam rekam medis yang sekurang-kurangnya berisikan
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan PAB 3.2 untuk evaluasi risiko dan kelayakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat AP 14).
(D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor
dalam rekam medis. (D,W)

Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan, dan alternatif tentang tindakan sedasi. ( D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pascatindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikan. (D,W)

Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan dioperasi. (lihat juga AP 1). (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)
Asesmen prainduksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)

Ada regulasi pelayanan anestesi setiap pasien yang direncanakan dan didokumentasikan. (R)
Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien.
(D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi/penata anestesi ditulis dalam form
anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan, dan juga alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberikan edukasi pemberian analgesi
pascatindakan anestesi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan proses edukasi dan juga mendokumentasikannya. (R,D)

Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar atas
status pasien pra-anestesi, metode anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan. (R)
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis. (D,W)
Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif butir 1 sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan PAB 6.1. (R)
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form
anestesi. (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca-anestesi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(D,O,W)
Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D)
Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas informasi dari hasil asesmen.
(R)
Diagnosis praoperasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai. (D,W)

Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai. (lihat juga
AP 1.2.1; AP 1.3.1). (D,W)

Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat,
komplikasi, serta dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi. (D,W)

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat, dan alternatif penggunaan darah dan produk darah.
(D,W)
Edukasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran. (D,W)

Ada regulasi laporan operasi yang meliputi sekurang-kurangnya butir 1 sampai dengan 8 pada
maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan
serta dicatat pada form yang ditetapkan rumah sakit tersedia segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa. (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan. (D,W)

Ada regulasi rencana asuhan pascaoperasi dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk memenuhi kebutuhan
segera pasien pascaoperasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu
24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau diverifikasi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasar atas asesmen ulang pasien.
(D,O,W)
Ada regulasi yang meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar alat implan yang digunakan di rumah sakit. (D,W)
Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall) ada bukti rumah sakit dapat
melakukan telusur terhadap pasien terkait. (D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan. (R)
Kamar operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona berdasar atas tingkat sterilitas
ruangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Kamar operasi memenuhi persyaratan alur masuk barang-barang steril harus terpisah dari alur
keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Kamar operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor. (O,W)

Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen prabedah. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List; (lihat juga SKP 4). (D.W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan posoperasi. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu rumah sakit (lihat PMKP
2.1 ). (D,W)
Capaian PAB

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

PKPO.1 1

PKPO.2 1

PKPO.2.1 1

2
3

PKPO.2.1.1 1
2
3

PKPO.3 1

4
 5

PKPO.3.1 1

PKPO.3.2 1

PKPO.3.3 1

PKPO.3.4 1
2

PKPO.3.5 1

2
3
PKPO.4 1

3
4

PKPO.4.1 1

PKPO.4.2 1

PKPO.4.3 1

PKPO.5 1

PKPO.5.1 1
 2

4
5
6

PKPO.6 1

PKPO.6.1 1
2

3
PKPO.6.2 1

2
3

PKPO.7 1
2

PKPO.7.1 1

5
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat
yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan melakukan supervisi sesuai dengan penugasannya.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat
dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,W)

Terlaksana tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi organisasi yang menyusun formularium rumah sakit berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium maka ada
proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang
tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan
maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman,
bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga
TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga TKRS 7.1)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak. (lihat juga TKRS 7)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak
ada dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang baik, benar, dan aman. (R)

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label yang terdiri
atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (O,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai dengan egulasi.
(O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat di tempat
rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap
harus diatur keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan egulasi.
(O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
(O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi butir 1 sampai
dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat
juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan segera diganti
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau
kadaluwarsa. (R)

Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP
2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis
yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit
pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D,O)

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan
peresepan/permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir 1 sampai dengan
7 pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep yang tersedia
di semua unit pelayanan. (D)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang
diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R)

Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep atau memesan
obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D)

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk setiap
pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter
dan keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis. (D)

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar tersebut diserahkan kepada pasien saat pulang.
(D)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi.
(lihat juga PPI). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali
obat suntik dilakukan sesuai dengan raktik profesi. (O,W)

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada
maksud dan tujuan. (D,W)

Setelah persiapan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi,
cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan.
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W)
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. (R)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan perundang-undangan .(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan,
misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang meliputi butir 1 sampai
dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat dalam status pasien. (lihat
juga AP 2 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh angka kesalahan
penggunaan obat termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera,
dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat (medication error)
kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7).
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W)
Capaian PKPO

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

MKE.1 1

MKE.1.1 1

3
4

MKE.2 1

MKE.3 1

MKE.4 1

2
MKE.5 1

2
3
 4

MKE.6 1

3
MKE.7 1

MKE.8 1
2
3

MKE.9 1

2
3

MKE.10 1

MKE.11 1
 2

4
5

MKE.12 1

3
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antarstaf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit dan masyarakat. (D, W) (Lihat
juga TKRS.3.2)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga. (D,W) (dahulu HPK 2.1;
HPK 2.2; AP 4.1; APK 1.2; PP 2.4)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antarstaf klinis. (D,W) (lihat juga AP; PAP; SKP 2;
TKRS 1.2)
Terdapat demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi dengan komunitas dan populasi
yang dilayani rumah sakit. (D,W).

Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, etnis, agama, serta tingkat pendidikan
termasuk buta huruf dan bahasa yang dipergunakan antara lain hambatan dalam berkomunikasi.
(D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi jenis pelayanan, waktu pelayanan, serta akses dan proses
untuk mendapatkan pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi kualitas pelayanan. (D,W)

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh
rumah sakit dalam bentuk website atau brosur. (D,O,W) (lihat juga TKRS 12.1 EP 2).
Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan akses terhadap pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan informasi alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila rumah
sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, komunikasi dan edukasi pasien serta keluarga
menggunakan format yang praktis dan mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien serta keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti.
(D,O)

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai dengan kebutuhan dan bila di rumah sakit tidak ada
petugas penerjemah maka diperlukan kerja sama dengan pihak terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
seluruh rumah sakit. (R)

Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang urgent antara lain code blue dan code red. (D,W,S) (lihat juga PAP 3.2)
Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi. (R)

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA berdasar atas proses yang sedang berjalan
atau pada saat penting tertentu dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM 15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
(D,O,W) (lihat juga ARK 4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah diberikan
pada proses transfer dan rujukan. (D,O) (lihat juga PKPO 4.3 EP 2)

Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP 2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang mengoordinasikan pemberian
edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
(D,O,W)
Profesional pemberi asuhan sudah terampil melakukan komunikasi efektif. (D,W)

Profesional pemberi asuhan memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi yang diberikan. (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien serta keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) maksud dan tujuan yang dicatat di rekam medis. (D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan dicatat di rekam medis. (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi. (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan mengenai hasil asesmen, diagnosis, dan rencana asuhan
yang akan diberikan. (D,W) (lihat juga HPK 2.1)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) (lihat juga PAP 2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan. (D,W) (lihat juga HPK 2.2)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi
obat antarobat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau makanan. (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis. (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai. (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri. (D,W) (lihat juga HPK 2.5 dan PAP 6 ; AP 1.3)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
teknik rehabilitasi. (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
cara cuci tangan yang aman. (D,W,S) (lihat juga SKP 5 dan PPI 9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang adekuat dalam memberikan
edukasi. (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif oleh
PPA terkait. (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan
memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan keluarga dapat memahami
materi edukasi yang diberikan. (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan. (D)

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit. (D,W) (lihat juga ARK 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang rencana pemulangannya kompleks.
(D,W) (lihat juga ARK 3)
Capaian MKE

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

PMKP.1 1
2

PMKP.2 1

PMKP.2.1 1

PMKP.3 1

PMKP.4 1

3
PMKP.5 1

PMKP.5.1 1

PMKP.6 1

3
4

PMKP.7 1

PMKP.7.1 1

2
 3

PMKP.7.2 1

PMKP.8 1

3
4

PMKP.9 1
2

PMKP.9.1 1

2
 3

PMKP.9.2 1

PMKP.9.3 1
2
PMKP.10 1
2

PMKP.11 1

5
6

PMKP.12 1

5
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang
meliputi butir 1 sampai dengan 10 yang ada ada maksud dan tujuan. (R) 10
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja. (R) 10
Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data
telah dilatih serta kompeten. (D) 5

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D, W) 10
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)

Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen lebih baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada
pada maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah sakit
nonpendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis
terkini. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi
meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud
dan tujuan. (D,O,)
Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang
kompeten. (R)
Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP. (D,W)
Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data telah mengikuti
pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data. (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari.
(D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan.
(D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area klinis.
(D,W)
Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area
manajemen. (D,W)
Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran
keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi butir 1 sampai
dengan 13 pada maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 5). (D)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis,
atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian
pelayanan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik klinis/alur
klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit
kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit. (lihat juga
TKRS 11 EP 1). (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13 yang ada
padai maksud dan tujuan di PMKP 5. (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 pada
maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan keselamatan
pasien secara menyeluruh. (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada padai maksud
dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi yang
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhank perbaikan. (D,W)
Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistic yang sesuai dengan
kebutuhan. (D,W)

Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam rumah
sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta praktik terbaik
berdasar atas referensi terkini. (D,W)

Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala unit
untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data
program PMKP prioritas yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan
tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)
Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi butir 1
sampai 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan. (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinis yang baru dan bila
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya
termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud dan tujuan.
(R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi serta
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga
TKRS 4.1). (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel sekurang- kurangnya seperti
diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)

Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat
kejadian. (D,W)
Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA.
(D,O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan, dan
analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). (D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)

Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1). (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir 6 pada maksud dan
tujuan sudah dianalisis. (D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan KTC. (lihat
juga PMKP 9 EP1). (R)
Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas
hasil capaian mutu. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien.
(D,W)
Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien. (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan. (Lihat
juga TKRS 11, EP 2). (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan. (D,W)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai
dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi
risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai dengan 6.
(D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan. (FMEA).
(D,W)
Capaian PMKP

4.38%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

PPI.1 1

2
PPI.1.1 1

PPI.2 1

2
3

PPI.3 1

2
PPI.4 1
2

PPI.5 1

PPI.6 1

PPI.6.1 1
 2

PPI.6.2 1

PPI.7 1

PPI.7.1 1

PPI.7.2 1

PPI.7.2.1 1

PPI.7.2.2 1
 2

PPI.7.3 1

PPI.7.3.1 1

PPI.7.4 1

3
4

8
PPI.7.4.1 1

PPI.7.5 1

2
3
 4
5

6
7

PPI.7.6 1

PPI.7.7 1

PPI.8 1

PPI.8.1 1

PPI.8.2 1

2
 3

PPI.8.3 1

PPI.9 1

2
3

PPI.9.1 1
2
3

PPI.10 1

PPI.11 1

2
3

5
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Ada penetapan organisasi pencegahan pengendalian infeksi bergantung pada ukuran serta
kompleksitas rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua organisasi dengan IPCN yang sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi 1 dan 2 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit
setiap 3 bulan. (D,W).
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi. (R )
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan 1 sampai dengan 6
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI.
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari 1
sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan
sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan
terkini, dan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
(D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan
nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,WS)
Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan
tujuan. (D,W )
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir 1 sampai dengan
7 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir 1 sampai dengan 7, analisis dan interpretasi
data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan
dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil
analisis. (D,W)
Paling sedikit setahun sekali ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko
infeksi yang dapat terjadi. (D,W)
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
sedikit setahun sekali. (D,W)

Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko
infeksi. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam
proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (medik dan
nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir 1 sampai
dengan 4 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat.
(D,W)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
linen/londri. (D,W)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
sampah. (D,W)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan
makanan. (D,W)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)

Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan PPI dalam pelayanan sterilisasi yang dilaksanakan
oleh pihak luar rumah sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai yang digunakan
kembali (reuse) meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)

Bangunan, alur, dan fasilitas laundri sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)

Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W)

Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir 1 sampai dengan 5 pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. (O,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar
atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi butir
1 dan 2 yang ada pada maksud dan tujuan. (R )

Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,

dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir 1 sampai dengan 5 sudah dilakukan pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan engineering control). (D, O, W)

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised). (R)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. (R)
Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (R)

Penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air
borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
(D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne disease.
(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
(R)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W)
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu.
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
serta Organisasi PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)

Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan. (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir
1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik program
PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis
dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
(D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit. (D)
Capaian PPI

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

TKRS.1 1

TKRS.1.1 1

TKRS.1.2 1

TKRS.1.3 1

2
3

TKRS.2 1

2
3
 4

TKRS.3 1

TKRS.3.1 1

5
TKRS.3.2 1

2
3

6
TKRS.3.3 1

TKRS.4 1

TKRS.4.1 1

TKRS.5 1

5
TKRS.6 1

TKRS.6.1 1

2
3

TKRS.6.2 1

TKRS.7 1
 2

TKRS.7.1 1

4
TKRS.8 1

TKRS.9 1

2
 3

TKRS.10 1

5
6
7
8

TKRS.11 1

TKRS.11.1 1

2
 3

TKRS.11.2 1

TKRS.12 1

TKRS.12.1 1

TKRS 12.2 1

TKRS.13 1

2
 3

TKRS.13.1 1

6
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g) yang ada di dalam maksud dan
tujuan yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya yang
serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Nama
jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g) yang ada di dalam maksud dan
tujuan yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya yang
serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Nama
jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti persetujuan, review berkala, dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi rumah
sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah sakit sehari-hari sesuai
dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan, penelitian staf klinis, dan pengawasan
mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk rumah sakit pendidikan.
(D,W)
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. (D,W)

Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan
tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP 5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W)

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1 sampai dengan 7 di maksud dan tujuan. (R)
Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundang-undangan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari termasuk semua
tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis serta anggaran
biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1,
dan TKRS 1.2).(D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf rumah sakit terhadap regulasi
rumah sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan
rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya.
(D,W)

Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi dalam menjalankan misi rumah sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit sesuai dengan misi rumah sakit. (D,W)
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK 1,
EP 1). (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun rehabilitatif. (R)

Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di tiap-tiap unit sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dilayani di rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1). (D,W)

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat,
pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)
Direktur Rumah Sakit memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
tujuan. (lihat juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antartingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap danantar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, dan relevan di lingkungan
rumah sakit. (D,W)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi, dan rencana strategik kepada staf rumah sakit. (lihat
MKE 4) (D,W)
Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan
staf, serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang/divisi
dan kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan KKS 8) (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf. (D,W)

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat
dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan profesi yang dibutuhkan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 di maksud dan tujuan beserta programnya serta
penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2 dan PMKP 2.1) (R)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah berpartisipasi dalam upaya
merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat rumah sakit, merencanakan perbaikan serta mempertahankan perbaikan
mutu dan keselamatan pasien, juga menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3) (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data
indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien setiap harinya. (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pada perbaikan struktur dan proses serta hasil. (D, O, W)

Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5, EP 5.) (D,W)

Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam pencapaian
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan butir 1
sampai dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5) (R)

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan, dan rencana perbaikan mutu.
(lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4) (D,W)
Ada bukti riset klinis dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program
peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum pada program peningkatan
mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4) (D,W)

Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (lihat juga PMKP 7)
(D)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi
1 sampai dengan 7 yang ada di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi
kredensial, rekredensial, dan penilaian kinerja. (R)

Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan. (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit sudah menandatangani perjanjian
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)

Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1, EP
5). (D,W)

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen. (D,W)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan maka rumah sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasar
atas kontrak atau perjanjian lainnya.
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai dengan
mekanisme pelaporan mutu di RS. (R )
Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan. (D,W)

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan
melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan
melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit. (R)

Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah
sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri tersebut pada EP 2 telah dipantau
sebagai bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b)
yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis
habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga PKPO 2). (R)

Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin serta melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai, dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
(D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. (R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan serta tata hubungan
kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi
antarprofesi. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinis dan penyusunan
regulasi pelayanan. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada koordinator pelayanan yang tertuang di
dalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1;
dan PKPO 1.1, EP 1). (R)
Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan
jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada Direktur Rumah Sakit,
dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (catatan: bila
di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah Sakit diajukan
melalui koordinator pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (lihat juga KKS 2 EP 1 dan EP 2). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai
tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan tempat mereka bekerja.
(lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)

Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan pelayanan saat ini
dan program kerja yang menguraikan pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan
serta keterampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
(R)

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dalam tiap unit pelayanan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di 1
sampai dengan 3 penilaian di unit.

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai
dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB 8.1). (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala.
(D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut sesuai
dengan regulasi rumah sakit (lihat juga KKS 11 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat sesuai dengan regulasi rumah sakit (periksa juga KKS15 EP 2 dan PMKP 4.1).
(D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat juga KKS18 EP 2 dan PMKP 4.1).
(D,W)

Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur, atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai dengan
kriteria yang ada di maksud dan panduan butir 1 sampai dengan 7 serta butir 1 dan 2. (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol dipilih sesuai
dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan
sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinis, alur, dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan keberagaman proses dan
hasil. (D,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu
pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika rumah sakit,
dan mengkoordinasikan subkomite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit.
(R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik, dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktik nondiskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan
atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum serta budaya. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik kepentingan bila melakukan
rujukan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1. EP 2). (D,O,W )

Rumah sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien. (D,O,W)

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya serta memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak memengaruhi asuhan pasien. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan nonklinis. (R)
Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis
dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan. (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan. (D,W)
Direktur Rumah Sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandalasi
akuntabilitas. (W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan, dan melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W)
Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti
bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit bagi semua
individu yang bekerja dalam rumah sakit. (D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam rumah
sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di dalam rumah sakit. (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,

sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit secara tepat waktu. (R)

Sistem yang rahasia, sederhana, dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit telah
disediakan. (O, W)
Semua laporan terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit telah diinvestigasi secara tepat
waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa iidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D, W)

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi

dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W )

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
Capaian TKRS

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

MFK.1 1

MFK.2 1
2

MFK.3 1
2

MFK.4 1

3
 4

MFK.4.1 1

MFK.4.2 1

MFK.5 1

7
MFK.5.1 1

MFK.6 1

MFK.6.1 1

MFK.7 1

2
3

MFK.7.1 1

2
 3

MFK.7.2 1
2

MFK.8 1

5
6

MFK.8.1 1

MFK.9 1

MFK.9.1 1

4
 5
6

MFK.9.2 1
2
3

4
5

MFK.9.2.1 1

2
3

MFK.9.3 1

MFK.10 1

4
MFK.11 1

2
 3

MFK.11.1 1

MFK.11.2 1

4
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas di rumah
sakit seharusnya mempunyai dan memahami peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan peraturan perundang-undangan.
(D,W)

Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan butir a. sampai dengan m. pada maksud
dan tujuan sesuai dengan fasilitas yang ada di rumah sakit serta sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
staf, dan pengunjung secara tertulis meliputi risiko yang ada pada butir 1 sampai 6 pada maksud
dan tujuan. Hal ini merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada maksud dan tujuan.
(R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya. (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan
dalam lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti bahwa tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1 sampai
4 pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
sta, dan pengunjung tertulis meliputi risiko yang ada butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada maksud dan tujuan. (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya. (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan dalam
lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua aspek
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1 sampai 4
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program pengelolaan keselamatan dan keamanan
yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk register (daftar
risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak, dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan.
(lihat juga SKPm1).(D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan,
dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang berisiko keselamatan dan keamanan.
(O,W)
Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur asesmen risiko prakonstruksi (PCRA). (lihat juga
PPI 7.5). (R)

Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi,
atau demolis/pembongkaran yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan.
(D,W)
Rumah sakit mengambil tindakan berdasar atas hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. (D,O,W)
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan. (lihat juga MFK 3). (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-undangan yang
terkait dengan fasilitas rumah sakit. (lihat juga AP 5 dan AP 6). (D,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki, atau mengganti sistem,
bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi,
dan pembongkaran. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3 serta limbahnya sesuai dengan katagori WHO
dan peraturan perundang-undangan, meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan.
(lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3; AP 6.6; dan PKPO 3). (R)

Rumah sakit mempunyai daftar B3 serta limbahnya lengkap dan terbaru sesuai dengan kategori
WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah semua bahan
berbahaya dan beracun serta limbahnya. (lihat juga AP 5.5 dan AP 6.6). (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) sudah melampirkan
MSDS. (D,O,W)

Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 serta
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP 5.3.1). (O,W)
B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W)

Ada laporan dan analisis tumpahan, paparan/pajanan (exposure), dan insiden lainnya. (D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya.
(D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar
dan aman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (lihat juga AP 6.2; EP 4; MFK
1 EP 3). (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang-undangan. (D,O,W)
Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada
maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat
di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang
dapat menyebabkan risiko yang signifikan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO. (D,W)
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari butir 3 sampai dengan 8 pada
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D,W)
Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi tersebut serta dibuat
laporan dan tindak lanjut. (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa semua
penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan darurat nonkebakaran lainnya
meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi butir 1
sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi sprinkle, APAR, hidran, dan pompa
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran
serta kedaruratan bukan kebakaran. (O,W)
Semua staf mengikuti latihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun.
(lihat juga MFK 11-MFK 11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan bagaimana cara membawa pasien ke tempat aman dan
demonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba, dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok, serta
larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf termasuk larangan menjual rokok di
lingkungan rumah sakit. (R)
Regulasi larangan merokok telah dilaksanakan dan dievaluasi. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di rumah sakit
yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.4; EP 1;
dan AP 6.5; EP 1). (R)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit. (lihat juga AP 5.4; EP 3; dan AP 6.5; EP 4). (D,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur. (lihat juga AP 5.4; EP 4; dan AP 6.5, EP 4).
(D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai dengan umur, penggunaan, dan rekomendasi
pabrik .(lihat juga AP 5.4; EP 5; dan AP 6.5, EP 5). (D,W)
Ada program pemeliharaan preventif dan kalibrasi. (lihat juga AP 5.4; EP 6; dan AP 6.5, EP 6).
(D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan
kegagalan pada peralatan medis. (R)

Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan insiden, serta masalah dan kegagalan pada peralatan medis.
(D,W)

Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan
kegagalan pada peralatan medis. (R)

Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan insiden, serta masalah dan kegagalan pada peralatan medis.
(D,W)

Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan apabila terjadi kematian, cedera serius, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi inventarisasi, pemeliharaan, dan inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara berkala. (R)
Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar sistem utilitas penting.
(D,W)
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara teratur/berdasar atas kriteria yang disusun
rumah sakit. (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
(D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan. (D,O)
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem utilitas yang meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada
maksud dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W)
Rumah sakit berupaya mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi. (D,W,O)

Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air. (R)

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang
mencukupi. (O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi butir 1 sampai dengan 4 pada
maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang
meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin serta kontaminasi zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap
program manajemen risiko fasilitas. (R)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas dan
sudah dianalisis. (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem, dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko
fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 bulan. (lihat juga MFK 3).
(D,W)
Rumah sakit mempunyai program pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan. (R)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan tanggung jawabnya dengan efektif.
(liihat juga AP 5.3; AP 6.3). (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak, dan lain-lain sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai dengan peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan,

mengurangi/meminimalisir, atau melaporkan keselamatan, keamanan, dan risiko lainnya. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai dengan uraian tugas dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan
tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan
tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan
tes secara berkala. (D,W,S)
Capaian MFK

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

KKS.1 1

KKS.2 1

3
KKS.2.1 1

KKS.2.2 1
2

KKS.2.3 1

KKS.2.4 1

3
KKS.3 1
2
 3

KKS.4 1

KKS.5 1
2

3
4

KKS.6 1
2
3
4
5

6
7

KKS.7 1
2

KKS.8 1
2

KKS.8.1 1
2
3
 4

KKS.8.2 1

KKS.9 1

KKS.9.1 1

KKS.9.2 1

KKS.10 1
 2

KKS.11 1

KKS.12 1

KKS.13 1

2
3
4

KKS.14 1

2
3

KKS.15 1
 2

KKS.16 1

2
3

KKS.17 1

KKS.18 1

3
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasar atas perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan, dan perencanaan
kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya
unit kerja pelayanan. (D,W)

Ada regulasi yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf
sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf. Panduan mengatur
penempatan dan penempatan kembali staf. (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputi
jumlah, jenis, dan kualifikasi. (lihat juga AP 6.2).(D,W)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf sesuai dengan panduan.
(D,W)
Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan. (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu dievaluasi berdasar atas kebutuhan.
(D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja masing-masing. (D,W)

Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan disertai dengan penetapan
uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(lihat juga TKRS 3).(R)

Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan. (D,W)

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang termasuk staf klinis
yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diizinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)

Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf termasuk mempertimbangkan nilai-
nilai, kepercayaan, dan agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasar atas pengaturan penempatan
kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar atas pertimbangan nilai kepercayaan dan
agama. (D,W)
Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga KRS 3.3).(R)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan, dan
kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 3.3). (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya.
(D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis. (lihat TKRS 11.1).
(D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali
sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan, dan
kompetensi staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (D,W)
Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya.
(D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis. (D,W)
Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal satu tahun sekali
sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan, dan kompetensi staf. (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf. (D,W)

File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar RS. (D,W)
File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan nonklinis baru. (R)
Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus.
(D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber data yang meliputi butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai dengan program. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh
staf dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar
atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI 5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan tindak lanjut kepada staf yang
terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI 5). (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja dan
melaksanakan upaya yang terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan melaksanakan tindak lanjut
terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat serta didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (lihat juga TKRS 6 EP 4). (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa. (lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)

Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan,
izin/sertifikat, dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial apabila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)

Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas regulasi rumah sakit dan konsisten dengan populasi
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di
bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumber asli.

Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi,
frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu
tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik
termasuk kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
Medik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh, kamar
operasi, unit darurat, nurse station) tempat anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan.
(D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sakit. (D,W)
Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin staf medis. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-review secara objektif dan berdasar atas
bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit. (lihat juga TKRS 11.1).
(D,W)

Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh
kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, subkomite mutu, manajer pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan. (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf klinis, ada proses untuk
tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)

Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis yang
dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya apakah tetap,
bertambah, atau berkurang. (R)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik. (D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari
sumber aslinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D)

Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan. (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam kredesial perawat
atau dokumen lainnya. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota
staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya. (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada
temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)

Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredesial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
atau dokumen lainnya. (D,W)
Capaian KKS

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut
MIRM.1 1

2
MIRM.1.1 1

MIRM.2 1

2
3

MIRM.3 1

MIRM.4 1

MIRM.5 1

4
MIRM.6 1

2
3

MIRM.7 1

3
 4

MIRM.8 1

MIRM.9 1

3
4

MIRM.10 1

MIRM.11 1

MIRM.12 1
2

MIRM.13 1

4
 5

MIRM.13.1 1
2
3

5
6

MIRM.13.1 1

3
4

MIRM.13.2 1

MIRM.13.3 1
2

MIRM.13.4 1
2
3

6
7

MIRM.14 1
2
3

MIRM.15 1
2
3

6
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)
Data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud
dan tujuan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W)

Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA).
(D,W)
Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah
sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen
mutu. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan
penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W)

Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan. (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
tanggung jawabnya. (W,S)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinis. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (D,O,W)
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas
rekam medis. (R)
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan
kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan
informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis. (O,W)

Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui
periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas
dan atau elektronik tanpa izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan.
(O,W)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari
yang tidak berhak. (O,W)

Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)

Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis
sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R)
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan
perkembangan kondisi pasien. (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk setiap
pasien. (D,W,O)
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang. (D,O)
Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh rumah sakit
untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan.
(D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)

Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(R)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan
gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
pelayanan gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi. (R)
Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam
medis. (D.W)
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan
koreksi. (W,O)

Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala.
(R)
Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)

Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
(D,W)
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang.
(D,W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. (D,W)
Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan perundang-undangan. (R)
Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
(D,W)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
(D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit.
(D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien
dan keluarga. (D,W)
Capaian MIRM
0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut

PN.1 1

3
4

6
PN.1.1 1
2
3
4
PN.1.2 1
2

PN.2 1

3
4

PN.3 1

2
3
4
 5
PN.3.1 1
2
3

PN.3.2 1

4
PN.3.3 1
2
3

PN.4 1
2

4
5

PN.4.1 1

5
PN.5 1
2
3
4

PN.5.1 1

2
3
4
5
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. (R)

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK.5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi
(RSSIB). (D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
lahir rendah (BBLR). (D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS. (R)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS. (D,W)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit ( D,W )
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
(D,W)

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai
dengan kebijakan. (D)

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan
rumah sakit. (R)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam

program pelayanan tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan
vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
(D,W)

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pengambilan specimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau
specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien.
(O,W)
Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang
kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)

Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan
program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan. (R)

Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat
jenis layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (R)
Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)
Capaian PN

0.00%
Administrator - Survei Reguler - -

Standar No urut
IPKP.1 1

IPKP.2 1

IPKP.3 1

IPKP.4 1

IPKP.5 1

IPKP.6 1

3
4

5
ator - Survei Reguler - -

Elemen Penilaian Nilai

Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D)

Ada kerja sama antara rumah sakit dan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
perjanjian kerja sama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolan dan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis yang telah
disepakati bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di rumah
sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)

Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D)

Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan penugasan klinis
serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan profesi)
sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan keprofesian
berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk
setiap jenjang pendidikan. (D,O,W)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya. (D,W)

Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses dalam mengisi rekam medis.
(lihat juga MIRM 13.4) (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).(R)

Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D) (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun. (D,W)
Capaian IPKP
0.00%