Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Pagambiran Ampalu Nan XX dengan ini
menerangkan :
Nama : Chadijah
Tempat/jtgl lahir : Padang, 20 Mai 1936
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln. Byduri Raya X No 4 RT 04, RW 05 Pagambiran Lubuk
Begalung Padang
Menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan benar termasuk keluarga
miskin/tidak mampu
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana diperlukan.