SPO PENGKAJIAN FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

(DISCHARGE PLANNING)

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RS BALIMED
1/2
KARANGASEM
Ditetapkan Oleh :
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL

Adalah pengkajian yang dilakukan untuk skirining kebutuhan pasien

PENGERTIAN terhadap rencana pemulangannya,dimana dilakukan sedini
mungkin,demi kepentingan penanganan selanjutnya dirumah
Mendapatkan informasi yang berhubungan dengan kelanjutan
TUJUAN pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi pasien pada
saat pulang.

KEBIJAKAN SK direktur tentang Asesmen Pasien

1. Skrining terhadap faktor risiko pasien pulang dilakukan sesaat

setelah pasien tiba di RS sampai 24 jam kemudian
2. Menanyakan kepada pasien/keluarga tentang hal-hal dibawah ini :
a. Pasien tinggal dengan siapa?
b. Apakah pasien kuatir jika kembali kerumah?
c. Apakah dirumah ada yang merawat pasien?
PROSEDUR d. Apakah rumah pasien bertingkat/rumah panggung?
e. Apakah ada tetangga pasien?
f. Apakah pasien bertanggungjawab memelihara anak/keluarga?
g. Apakah pasien memerlukan perawatan lanjutan dirumah?
h. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat>5?
i. Apakah pasien mengajukan permintaan pendampingan ke RS?
j. Bagaimana transportasi pasien pulang?
 SPO PENGKAJIAN FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
(DISCHARGE PLANNING)

No.Dokumen No.Revisi Halaman

2/2
RS BALIMED
KARANGASEM
3. Hasil akhir pengkajian cukup didokumentasikan sebagai PERLU /
TIDAK PERLU Discharge Planning.
4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk
perencanaan transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat
dengan keluarga / pengampu / penanggung jawab pasien.

UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap

 DISCHARGE PLANNING
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL LAHIR :
RUANGAN :

Berilah checklist (√)

Rencana pasien pulang : apakah pasien tahu rencana pulangnya ? □ ya □tidak
Faktor Resiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1.Apakah pasien tinggal sendiri?Jika dengan orang
lain,siapa?
2.Apakah mereka kuatir ketika kembali kerumah?
3.Apakah jika pasien dirumah ada yang merawat?
4.Bagaimana keadaan rumah tinggal
pasien?(bertingkat/panggung)
5.Apakah ada tetangga disekitar rumah pasien?
6.Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara
anak/keluarga?
7.Apakah pasien memerlukan perawatan lanjutan
dirumah (rawat luka,fisioterapi dll)
8.Apakah pasien pulang dengan jumlah obat >5?
9.Apakah pasien mengajukan permintaan pendampingan
ke RS?
10.Bagaimana transport pasien saat pulang?

CATATAN RENCANA PULANG/DISCHARGE PLANNING:

NAMA LENGKAP DOKTER :

(TGL/JAM):
TANDATANGAN DOKTER :
 SPO PENGKAJIAN FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
(DISCHARGE PLANNING)

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RS BALIMED
1/2
KARANGASEM
Ditetapkan Oleh :
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL

Adalah pengkajian yang dilakukan untuk skirining kebutuhan pasien

PENGERTIAN terhadap rencana pemulangannya,dimana dilakukan sedini
mungkin,demi kepentingan penanganan selanjutnya dirumah
Mendapatkan informasi yang berhubungan dengan kelanjutan
TUJUAN pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi pasien pada
saat pulang.

KEBIJAKAN SK direktur tentang Asesmen Pasien

1. Skrining terhadap faktor risiko pasien pulang dilakukan sesaat

setelah pasien tiba di RS sampai 24 jam kemudian
2. Memberikan penjelasan terdahap pasien/keluarga pasien tentang
aktifitas pasien,cara pasien beraktifitas serta apakah memerlukan
alat bantu atau tidak.
3. Memberikan penjelasan tentang jadwal kontrol,cara pemberian
obat,pemahaman pasien/keluarga terhadap efek samping obat,
PROSEDUR
obat-obatan alternatif serta pencegahan terhadap kekambuhan.
4. Menjelaskan tentang pola Diet pasien
5. Memastikan keluarga/pasien untuk mengetahui tanda dan gejala
penyakit yang harus dilaporkan serta pengobatan yang dilakukan
sebelum ke rumah sakit.
6. Jika pasien/keluarga telah mengerti maka pasien/keluarga
diharapkan untuk bertandatangan pada kolom yang telah disiapkan
UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap
 DISCHARGE PLANNING
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
Diisi oleh Dokter/Keperawatan
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL LAHIR/UMUR :
RUANGAN :
Aktivitas
Aktivitas yang boleh dilakukan
Prosedur
Alat bantu yang dapat digunakan
Edukasi Kesehatan
Jadwal control
Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Pengertian dan pemahaman akan efek samping obat
Obat-obatan alternative
Pencegahan terhadap kekambuhan
Perawatan di rumah
Kenali tanda dan gejala penyakit yang perlu dilaporkan
Pengobatan yang dapat dilakukan dirumah sebelum ke RS
DIET
Anjuran pola diet
Batasan makanan
DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS CARA MINUM WAKTU MINUM

JADWAL KONTROL DOKTER

PERJANJIAN DAN TEMPAT KONTROL TANGGAL NO TELEPON
PEMERIKSA

Instruksi diatas telah dijelaskan kepada pasien dan/atau keluarga pasien

Nama dan Tanda Tangan DPJP utama Nama dan Tanda Tangan Perawat

(____________________________) (___________ ______________)

Telah membaca dan mengerti
Nama dan Tanda Tangan DPJP utama Nama dan Tanda Tangan Perawat

(____________________________) (___________ ______________)