BEDSIDE TEACHING

Bagian Bedah Saraf

Disusun oleh :
Winilya Septrida (C1103215)
Ranto Jaya (C11040001)

Pembimbing :
Ahmad Adam, dr. SpBS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2006
 2

CASE REPORT

1. KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. E
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gandoang Rt 02/05, Sumedang
Masuk rumah sakit : 22 Juli 2006
Tanggal Pemeriksaan : 02 Agustus 2006

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : Mata kanan menonjol

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 tahun SMRS, os merasa mata kanannya semakin menonjol,
disertai keluhan tidak dapat melihat lagi pada mata tersebut. Keluhan disertai
dengan rasa berat di mata kanan, sehingga os merasa matanya akan keluar, dan
berair. Os mulai merasakan matanya menonjol sejak 3 tahun SMRS, disertai
penglihatan semakin buram. Namun, os masih dapat melihat, berjalan tanpa
menabrak. Sebelum mata menonjol, os merasa di matanya ada pasir, perih,
sehingga menyebabkan mata os berair terus menerus, sejak 5 tahun SMRS.
Keluhan juga disertai dengan nyeri kepala yang dirasakan hilang timbul, keluhan
terutama dirasakan saat bangun tidur. Keluhan tidak disertai adanya muntah
maupun penurunan kesadaran, kejang , baal-baal di wajah. Keluhan demam tidak
 3

ada. Keluhan nyeri sekitar mata tidak ada. Keluhan benjolan di tempat lainnya
tidak ada.
Riwayat trauma pada mata sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi pada
mata kanan sebelumnya tidak ada. Riwayat tekanan darah tinggi, atau kencing
manis tidak ada. Riwayat kelemahan anggota gerak tidak ada. Penderita sudah
diperiksa ke RS.Cicendo dan dirujuk ke Bagian Bedah Saraf Rumah Sakit Hasan
Sadikin.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 X/menit
Respirasi : 20 X/menit
Suhu : afebris
Gizi : Cukup
Turgor : Baik
B. Status interna
Kepala : Normocephal
Mata kiri Conjuctiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Tonsil T1-T1 normal, faring tidak hiperemis, massa (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP tidak meningkat
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Paru-paru : VBS kanan = kiri
Jantung : Batas kanan di LSD, Batas kiri jantung jari
LMCS, Batas atas ICS 3 parasternal kiri
Bunyi jantung murni reguler
 4

Abdomen : Datar, lembut

Hepar, lien tidak teraba
Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Deformitas (-)

C. Pemeriksaan Lokalis
a/r orbita dekstra : proptosis (+)
konjungtiva hiperemis
sklera tidak ikterik

D. Pemeriksaan Psikis
- Isi kesadaran
- Hubungan psikologis
- Emosi
- Intelektual
- Pikiran tidak dilakukan
- Isi pikiran
- Kelakuan

E. Status Neurologis
1. Kesadaran
GCS : E4, M6, V5 = 15

2. Rangsang meningen
Kaku kuduk : (-)
Tanda Lasegue : tidak terbatas
Tanda Kernig : tidak terbatas
Tanda Brudzinski I/II/III : (-)
 5

3. Sistem Saraf Otak

NI :Penciuman : Subjektif: kesan normal
Objektif : baik
N II : Ketajaman Penglihatan : OD : 0 ; OS : 6/6
Campus : OD : tidak dapat dinilai ; OS : dbn
Fundus oculi :
Fundus Refleks Sulit dinilai +

Papil Sulit dinilai Bulat, batas tegas,

CD ratio : 0,3

AV ratio Sulit dinilai 1:3

N III/IV/VI: Ptosis : -/-

Strabismus : -/-
Exophthalmus : +/-
Nystagmus : -/-
Gerakan bola mata : OD : terbatas ke segala arah
OS : baik ke segala arah
Pupil : Bulat, anisokor, ØOD : 2 mm
OS : 3 mm
Refleks cahaya : -/+
Posisi mata : asimetris
NV : Sensorik
Rasa raba : Kesan normal
Rasa nyeri : Kesan normal
Suhu : Kesan normal
- Oftalmikus : baik
- Maksilaris : baik
- Mandibularis : baik
- Motorik : baik
 6

N VII : Angkat alis mata : simetris

Lipatan hidung : simetris
Memejamkan mata : baik
Plika nasolabialis : simetris
Gerakan wajah : baik
N VIII : Pendengaran : baik
Keseimbangan : tidak dilakukan
N IX/X : Suara/bicara : baik
Kontraksi palatum : baik
Menelan : baik
N XI : Angkat bahu : baik, simetris
Menengok ke kanan-kiri : baik
N XII : Gerakan lidah : baik
Deviasi : -
Atrofi : -
Tremor/fasikulasi : -

4. Motorik

Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi

Anggota badan atas 5/5 Normotonus (-) (-)
Anggota badan atas 5/5 Normotonus (-) (-)
Gerakan involunter (-)
Cara berjalan/gait Tidak dilakukan

5. Sensorik
Permukaan : rasa raba : normal
rasa nyeri : normal
rasa suhu : normal
Dalam : kesan normal
 7

6. Koordinasi
Cara bicara : baik
Tremor : +/-
Tes telunjuk hidung : baik
Tes tumit lutut : baik
Tes Romberg : baik

7. Saraf vegetatif : baik

8. Refleks fisiologis
Anggota badan atas : Biceps : +/+
Triceps : +/+
Radius : +/+
Ulna : +/+
Dinding perut : Epigastrik : +/+
Hipogastrik : +/+
Mesogastrik : +/+
Anggota badan bawah : - Patella : +/+
- Achilles : +/+
Klonus : - Patella : -/-
- Achilles : -/-

Refleks patologis
Hoffman trommer : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
 8

9. Pemeriksaan Fungsi Luhur

Hubungan psikis : baik
Afasia motorik : -
Afasia sensorik : -
Ingatan : jangka pendek : baik
jangka panjang : baik

IV. RESUME
Wanita, 42 tahun, datang ke poli Bedah dirujuk dari RS.Cicendo dengan
keluhan mata kanan menonjol. Dari anamnesis diketahui bahwa sejak 2 tahun
SMRS, proptosis okuler dekstra semakin bertambah, disertai keluhan tidak dapat
melihat lagi pada mata tersebut. Keluhan disertai dengan rasa berat di mata kanan,
dan lakrimasi. Proptosis okuler dekstra dirasakan sejak 3 tahun SMRS, disertai
penglihatan yang buram. Namun, os dapat berjalan tanpa menabrak. Sebelum
mata menonjol, os merasa di matanya ada pasir, perih, sehingga menyebabkan
mata os berair terus menerus, sejak 5 tahun SMRS. Nyeri kepala (+), hilang
timbul, terutama saat bangun tidur. Vomitus (-), penurunan kesadaran (-), seizure
(-), parestesi (-), nyeri periorbita (-), Febris (-).
Dari pemeriksaan fisik diketahui bahwa status generalis dalam batas
normal. Status lokalis tampak okuler dekstra proptosis. Dari pemeriksaan Okuler
Dekstra: asimetri, visus 0, campus tidak dapat dinilai, Fundus refleks;Papil; dan
A-V rasio sulit dinilai, eksoftalmus, gerakan bola mata terbatas ke segala arah,
anisokor dengan diameter 2 mm, refleks cahaya negatif. Dari pemeriksaan
koordinasi, tremor pada ektremitas atas dekstra. Pemeriksaan lainnya dalam batas
normal.
 9

V. DIAGNOSA BANDING
- SOL suspek supratentorial suspek glioma DD/ meningioma
- Tumor orbita dextra

VI. DIAGNOSA KLINIS

SOL suspek supratentorial suspek glioma DD/ meningioma

VII. USULAN PEMERIKSAAN

Periksa Hb, Lekosit, Trombosit, Ht
CT-scan kepala
Rontgen thorax PA
Periksa ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, albumin plasma

VIII. PENATALAKSANAAN
Umum: - rawat inap
- edukasi
Khusus: - tumor removal
 10

SPACE-OCCUPYING LESIONS

GEJALA KLINIK
Gejala klinik yang ditimbulkan oleh tumor intrakranial dapat sebagai akibat
kompresi langsung dari massa tumor, atau secara tidak langsung, karena
peninggian tekanan intra kranial.
Gejala yang timbul akibat kompresi massa tumor, tergantung pada letak tumor
tersebut. Sedangkan gejala akibat peninggian tekanan intra kranial adalah :
1. Nyeri kepala yang timbul pada pagi hari, gangguan ini cenderung bersifat
tumpul, intermittent, berdenyut dan tidak begitu hebat, berlokasi sekitar
daerah frontal atau oksipital
2. Muntah proyektil
3. Papilloedema, sehingga pada kasus yang berat dapat menyebabkan
gangguan penglihatan.
4. Kejang terjadi bila lokasi khususnya di daerah supratentorial, berupa
kejang umum, psikomotor ataupun kejang fokal.
5. Abnormalitas umum dari fungsi serebrum bervariasi mulai dari gangguan
fungsi intelektuil yang tak begitu hebat sampai dengan koma.
6. Perubahan personalitas atau gangguan mental biasanya menyertai tumor-
tumor yang terletak didaerah frontal, temporal dan hipotalamus.

Tumor Otak sebagai penyebab TTIK

Tekanan intrakranial normal berkisar antara 10-15 mmHg (136-204
mmH2O). Keadaan ini terutama diperankan oleh pulsasi arteri yang secara
langsung ditransmisikan kedalam otak dan melalui pleksus khoroid. Adanya
gangguan yang menyebabkan ketimpangan antara volume intrakranial dengan isi
intrakranial akan menyebabkan peninggian tekanan intrakranial. Adapun gejala
yang khas dari TTIK ialah trias TTIK yaitu sakit kepala, muntah-muntah, dan
papil edem.
 11

Tumor otak yang makin membesar akan menyebabkan pergeseran likuor

dan darah perlahan-lahan. Tekanan intrakranial masih tetap dalam batas normal
sampai tahap akhir dari perkembangan tumor.

ANAMNESIS
 Nyeri Kepala
Bersifat dalam, terus menerus, tumpul, kadang-kadang hebat sekali. Nyeri
paling hebat pagi hari dan menjadi lebih hebat oleh aktivitas yang
meningkatkan tekanan intra kranial, seperti membungkuk, batuk atau
mengejan.
Nyeri berkurang jika diberi aspirin atau kompres dingin pada tempat yang
sakit.
Nyeri disebabkan oleh traksi dan pergeseran struktur peka nyeri dalam
rongga intrakranial.
Sepertiga nyeri kepala terjadi pada tempat tumor dan dua pertiga lainnya
terjadi disekitar atau diatas tumor.
 Muntah
Umumnya muntah bersifat proyektil dan tidak didahului mual, tidak
berhubungan dengan waktu makan, umumnya terjadi sebelum makan pagi.
Terjadi sebagai akibat rangsangan Medula Oblongata, berhubungan
dengan peningkatan tekanan intrakranial disertai pergeseran batang otak.

PEMERIKSAAN FISIK
Adanya kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan:
1. Kesadaran
2. Kaku kuduk
3. Saraf otak
4. Motorik
 12

5. Sensorik
6. Vegetatif
7. Refleks fisiologis/patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG TUMOR OTAK

Pemeriksaan scan magnet (MRI) dan scan tomografi komputer merupakan
pemeriksaan terpilih untuk mendeteksi adanya tumor-tumor intrakranial.
Dalam hal ini dapat diketahui secara terperinci letak lokasi tumor dan
pengaruhnya terhadap jaringan sekitarnya, bahkan pada kasus-kasus tertentu
dapat pula diduga jenisnya dengan akurasi yang hampir tepat. Pemeriksaan
konvensional seperti : foto polos kepala, EEG, ekhoenselografi, dan
pemeriksaan penunjang diagnostik yang invasif seperti : angiografi serebral,
pneumoenselografi sudah jarang diterapkan, kecuali pada keadaan-keadaan
darurat dengan kendala fasilitas pemeriksaan mutakhir di atas tidak ada atau
sebagai pembantu perencanaan teknik pembedahan otak
Insisi kateter ventrikular adalah cara yang akurat digunakan untuk
mengetahui tekanan intrakranial. Alat ini dimasukkan ke tanduk frontal dari
ventrikel lateral melalui lubang burr frontal atau lubang dari hasil pengeboran,
dengan jarak dua ruas jari dari garis tengah ubun-ubun, dibelakang garis
rambut dan anterior dari sutura corona. Normal ICP < 10 mmHg, jika > 20
mmHg disebut peninggian moderat, jika > 40 mmHg disebut peninggian yang
berat.

Tumor di Supratentorial
I. Lobus Frontalis
 Wajah pada sisi kontralateral, kelemahan pada bahu dan kaki
 Disfasia
 Perubahan kepribadian
Anti sosial, tidak ada inisiatif, gangguan intelektual
II. Lobus Oksipital
 13

Penurunan lapang pandang

III. Lobus Parietal
 Gangguan sensasi
Kesulitan melokalisir sentuhan, membedakan dua titik, gerakan pasif,
astereognosis, gangguan sensoris lainnya
 Penurunan lapang pandang
Kuadrananopia homonim bagian bawah
 Pada Hemisfer dominan
1. Bingung menentukan kiri atau kanan
2. Tidak dapat menghitung jari
3. Tidak dapat berhitung
4. Tidak dapat membaca
 Pada Hemisfer Non-Dominan
Sensory or motoric neglect ( contohnya, tidak dapat mengenakan pakaian
sendiri)
IV. Lobus Temporal
 Disfasia reseptif – pada hemisfer dominan (Akibat gangguan
pendengaran)
 Penurunan lapang pandang (Kuadrananopia homonim bagian atas)
V. Hipotalamus
Gangguan fungsi endokrin
VI. Korpus Kalosum
 Sindrom diskoneksi
 Afraksia
 Buta huruf

Tumor di Infratentorial
I. Batang Otak
 Lesi pada saraf kranialis III-XII
 Long tract signs (motoris dan sensoris)
 14

 Deteriorasi tingkat kesadaran

 Tremor
 Gangguan gerakan bola mata
 Kelainan pupil
 Muntah, cegukan (medulla)
II. Serebelum
 Disfungsi serebelum
 Gait ataksia
 Tremor intention
 Dismentria
 Disarthria
 Nistagmus

GEJALA LAIN SESUAI LOKASI TUMOR

 Lobus Frontalis
Perubahan mental dan kepribadian (mudah tersinggung, resah, emosi labil,
kurang peka terhadap lingkungan, pelupa, perlambatan aktifitas mental
dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, ansietas, depresi, eforia,
gangguan judgement), gaya berjalan tidak mantap, afasia, agrafia (lobus
yang dominan terkena), kelemahan pada wajah, lidah, ibu jari (tumor di
korteks parsentralis), kelemahan pada kaki dan ekstremitas bawah (tumor
di lobus parasentralis), epilepsi Jackson.
Jika tumor terletak didaerah motorik akan terjadi kejang kontalateral
Tumor di basis frontal (Foster Kennedy Syndrom) ditandari dengan
gangguan penciuman dan penglihatan (ipsilateral anosmia, ipsilateral optik
atropi, papil edem kontralateral)
Tumor di medial ditandai dengan adanya gangguan spingter
 Lobus Oksipitalis
 15

Kejang parsial yang didahului aura, gangguan penglihatan, kesulitan untuk

memperkirakan jarak, kecenderungan untuk tersesat dilingkungan yang
sudah dikenalnya.
 Lobus Temporalis
Halusinasi pendengaran, tinitus, kesulitan menyebut objek, kelumpuhan
wajah, gangguan mental (agresif, antisosial)
 Lobus Parietalis
Gangguan fungsi sensorik kortikalis, gangguan lokalisasi sensorik,
diskriminasi dua titik, grafestesia, kesan posisi dan stereognosi.
Jika Gyrus angularis terlibat, Gertsmann’s Syndrome ditandai dengan
agrafia, alcalculi, kontralateral finger agrasia, allochiria.
Jika Gyrus supramarginalis terkenal, terjadi gangguan apraksia.
 Serebelum
Terjadi gangguan berjalan, Nyeri kepala yang menjalar dari daerah
oksipital yang menjalar ke leher. Kepala tertarik ke sisi kontralateral
tumor. Terjadi spasme otot-otot servikal.
 Hipothalamus
Terjadi Gangguan perkembangan seksual sekunder pada anak-anak.
Manakala pada dewasa terjadi Amenorhoe, hipotensi, aspermia.
Juga terjadi gangguan pertumbuhan, nafsu makan, kontrol suhu.
 Ventrikel ketiga
Pada pergerakan kepala, tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur atau
penurunan kesadaran.
Keadaan bertambah berat bila berbaring dan hilang bila kepal digerakkan
ke arah berlawanan.
 Pons
Hemiparese alternans, muntah, anoreksia, berat badan tidak bertambah.
 Cerebello Pontin Angle
Terjadi gangguan pendengaran yang berasal dari Nervus Karnial VIII.
 16

 Medulla
Hemiparese alternans, disarthria, disfagia, fasikulasi otot lidah, muntah.