PANITIA SELEKSI MASUK PERGURUAN TINGGI MUHAMMADIYAH UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 4, Karimata No, 49 Telp. (0331) 336728 Fax, (0331) 337957 Kotak Pos 104 JEMBER 68121 Website hudiwwiy unnuhierbere ig, E-mail = kunnin unulember cd FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU FAKULTAS DAN PROGRAM STUDI Gelombang Pendaftaran PMDK / Gell / Gel.2 / Gel.3 / Formulir Jenis Pendaftaran : FIKES / IPA / IPS / BEBASTEST / ... Pilihan 1: Fakultas G Program Studi Pilihan 2: Fakultas Program Studi Pilihan 3: Fakultas Program Studi IDENTITAS PESERTA Nomor (KTP / PASPOR) Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tanggal Lahir Berat / Tinggi Badan Agama Golongan Darah Status Perkawinan Laki Laki / Perempuan Alamat Lengkap (Peserta) Jenis Tempat Tinggal Alamat Jalan, Nomor RT / RW/Kode Pos Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi Negara Handphone /Telp. Rumah Email Detail Pekerjaan (Jika Sudah Bekerja) Nama Perusahaan Alamat Perusahaan No Telepon Perusahaan Jabatan Saat Ini IDENTITAS SMA/SEDERAJAT Nama Sekolah Jurusan/Program Nilai UAN, Thun Lulus Alamat Sekolah Kabupaten :.. Propinsi NegaraIV. IDENTITAS TRANSFER (Jika Pindahan Dari Perguruan Tinggi) + Nama Perguruan Tinggi © Fekultas + Jurusan / Program Studi © Nilai IPK + Tehun Lulus + Alamat Perguruan Tinggi Kabupaten Propinsi Negara IV, IDENTITAS ORANG TUA/ WALI Tdentitas Ayah + Nama Ayah + Tempat / Tanggal Lahir © Agama Ayah en + Pendidikan / Pekerjaan Ayah fi + Penghasilan Ayah/Bulan Rp. + Nomor Handphone Ayah oe * Status Kehidupan Ayah :Hidup / Meninggal Tdentitas Ibu © Nama fbu . ssn © Tempat / Tanggal Lahir — sn TT © Agama Ibu See * Pendidikan / Pekerjaan Ibu... eee © Penghasilan IbwBulan Rp. + Nomor Handphone Ibu . © Status Kehidupan fbu Hidup / Meninggel Identitas Wali (Di Isi Jika Wali Bukan Dari Orang Tua Sendiri) © Nama Wali Eerste f © Tempat /Tanggal Lahir vnc 1 + Agama Wali a * Pendidikan / Pekerjaan Wali J + Penghasilan Wali/Bulan Rp. Alamat Orang Tua / Wali + Alamat Jalan, Nomor - “ . * RT / RW/Kode Pos oo son ef © Desa / Kelurahan + Kecamatan + Kabupaten + Propinsi © Negara E + Handphone /Telp. Rumah } © Sumber Biaya Studi dari Mengetahui Informasi Tentang Universitas Muhammadiyah Jember Dari ? Jember,.. Nama Terang