RSU KABANJAHE

STATUS NEUROLOGI

Nama Coas : Utari Rahayu

Tanggal Masuk Pasien : 30/09/2017

Tanggal Ujian : 18/10/2017

1.No. RM Pasien :154087

2.Nama Pasien : Ny.S Umur: 65 tahun Sex: Perempuan
3.Keluhan utama : - Lemah anggota gerak tangan kiri dan kaki kiri
- Pusing dan susah berbicara

4.RPS : Pasien datang ke IGD RSU Kabanjahe pada tanggal 30/09/2017

pada pukul 20.00 wib dengan keluhan lemah anggota gerak tangan kiri dan kaki kiri,susah
berbicara dan di sertai pusing. Keluhan ini dirasakan os sewaktu beristrahat. Os mengatakan pagi
hari sebelum masuk RS anggota badannya masih bisa digerakkan. Pada pukul 17.00 wib ketika
os beristirahat anggota badan nya tangan sebelah kiri dan kaki kiritiba-tiba tidak bisa digerakkan,
di sertai pusing dan os juga mengatakan susah untuk berbicara. Os mengatakan lemah anggota
gerak tangan kiri dan kaki kirinya sudah berlangsung sekitar 4 jam yang lalu.
5. RPD : Hipertensi (+)
DM (+)
6. Vital Sign : Kesadaran: Composmentis TD:140/90mmHg Nadi:80x/i HR:80x/i
RR:24x/I Suhu:36,5c
7. Status IPD : DBN

8. Status Neurologi
8.1 R.Meningeal : kaku kuduk(-) lesegue(-) kerning(-) brunziky I (-) II(-) III(-)
8.2 Cranial Nervus
8.2.1 Mata : 1. Pupil : bulat Bentuk: isokor ukuran: 2mm
2. GBM : N III,NIV, Dan N IV baik kesegala arah
3. Refleks : Cahaya:+/+ Kornea:+/+ Pupil:+/+
8.2.2 Hidung : Normosmia (N I) Simestris
8.2.3 Wajah : N VII Simestris
8.2.4 Lidah : N XII Simestris
8.2.5 Mulut
1. Uvula : di tengah
2. Arcus pharynx : sama tinggi
3. Reflek muntah : tidak dilakukan
8.2.6 Leher : M.Sternokleidomastoidea dextra et sinistra
8.2.7 Tes Angkat Bahu : N XI dextra et sinistra simestris
8.3 Motorik
Inspeksi : Tremor -/-
Palpasi : Normotonus +/+
Perkusi : Fasikulasi +/+
Kekuatan Otot
5 3
5 3

8.4 Koordinasi/Keseimbangan
Koordinasi : Finger to finger (normal)
Finger to nose (normal)
Pronasi Supinasi (normal)
Keseimbangan : Test Romberg (normal)
8.5 Sensoris : Raba(+), Nyeri (+)
8.6 Fungsi Luhur : Afasia : (-)
MMSE : (15)
8.7 Refleks Fisiologis :BS:(+) TS:(+) Patella:(+) Achilles(+)
8.8 Refleks Patologis :Dextra
R.Babinski (+) R.Chadox (+)
Sinistra
R.Babinski (+) R. Chadox (+)
9. Pemeriksaan Tambahan
9.1 Lab : Hematologi :
- GDS : 141 mg/dl
- Asam urat : 12,7 mg/dl hiperuremia
- Kolesterol total : 210 mg/dl hiperkolesterolemia
9.2 Radiologi : Tidak dilakukan
9.3 EKG : Normal
10. Pemeriksaan Khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Diagnosa
11.1 D.Kerja : Stroke non hemoragik
11.2 D.tambahan : Hiperkolesterolemia
11.3 D. Differensial : -

12. Terapi
12.1 Farmakologi : R/ - inj RL + neurobal 1g
+ ketoral 1g 14 gtt
+ diazepam 1g

- Glucosamine 2x1g
- Inj pyracetam 2x1g
- Adalat 3x1
- simvastatin tab 1x2
- xarelto tab 1x1
- Osteocal 2x1
- Clopidogel tab 1x1
12.2 Non Farmakologi : Bedrest
Fisioterapi
13. Saran/Nasehat
1. Pasien di sarankan untuk menggerakkan anggota tubuhnya dengan mandiri
2. keluarga disarankan untuk membantu pasien dalam melatih anggota gerak tubuh pasien
dan memberikan semangat kepada pasien
 PEMBAHASAN KASUS

1. DEFINISI STROKE

Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan
m e n i m b u l k a n gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak yang tergangg u.

2. ETIOLOGI STROKE
A. Menurut teori
o Pecahnya pembuluh darah di otak
o Tersumbatnya aliran darah
o TIA(transient ischemic attacks)

B. Etiologi pada kasus

Pada kasus ini kemungkinan penyebabnya dilihat dari Riwayat penyakit
terdahulu DM (+),Hipertensi (+) dan keluhan utama pasien adalah lemah
anggota gerak kiri,susah berbicara dan pusing.

3. PATOGENESIS STROKE
4. GEJALA KLINIK
Gejala umum pada stroke
Pusing
Kejang
Gangguan penglihatan
Gangguan bicara yang bersifat sementara
Lumpuh / paresis pada satu sisi tubuh
Parestesis(gangguan rasa pada kulit berupa kesemutan)

Gejala klinis pada kasus

Sesuai dengan gejala yang ada pada pasien ini,bahwa dapat disimpulkan
pasien ini terkena stroke non hemoragik/stroke iskemik dengan gejala yang
ditemui pada pasien antara lain : Lumpuh /paresis sewaktu istirahat pada
satu sisi tubuh,nyeri kepala.

5. DIAGNOSIS
Diagnosis stroke
 CT-Scan
 MRI
 EKG
 Defisit neurologi :serebovaskular disease
 Penggunaan skor stroke untuk membedakan stroke iskemik dan yang mana
stroke hemoragik
a. Siriraj Stroke Score

SS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x BPD) – (3 x A) – 12

Keterangan :

C = Kesadaran

V = Vomitus/ muntah

H = Nyeri kepala

BPD = Tekanan diastolic

A = Atherom (DM, penyakit jantung)

12 = Konstanta

Bila SS > 0, 5 : Stroke Hemoragik

SS < -1 : Stroke Non Hemoragik.

Penilaian Derajat kesadaran :

Sadar penuh : 0

Somnolen :1

Koma : 2

Nyeri Kepala :

Ada : 1, Tidak ada : 0

Vomitus :

Ada : 1, Tidak ada : 0

Arteroma :

Terdapat penyakit jantung dan DM : 1

Tidak terdapat penyakit jantung dan DM : 0

 6. PENATALAKSANAAN

A. Farmakologi menurut teori

Pengelolaan umum 5B :

B1 (Breathing)

Jalan nafas harus terbuka lebar dan leluasa. O2 sesuai kebutuhan. (1-2L)

B2 (Blood)

Pertahankan tekanan darah normal dengan menggunakan obat :

 Kaptopril 6,25 – 25 mg oral/ sublingual

 Nicardipin 0,5 – 6 mg/kg/menit

B3 (Brain)

Bila terjadi peningkatan TIK berikan (Manitol 20% 1 – 1,5 mg/kgBB)

Bila terjadi kejang berikan ( diazepam 0,3-0,5 i.v )

B4 (Bladder)

Hindarai infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine lakukan dengan

cara memasang kateter.

B5 (Bowel)

Perhatikan kebutuhan cairan dan kalori, bila didapatkan pasien mengalami

kesulitan untuk menelan anjurkan pemasangan NGT

Pada stroke iskemik untuk menghilangkan sumbatan aliran darah:

Terapi trombolitik diberikan:(tissue plasminogen activator (t-PA), Alteplase)

0,9 mg/Kg/BB.
Terapi antiplatelet:(aspirin,clopidogrel,dipiridamol-aspirin,tiklopidin)clopidogrel 75 mg per hari.

Terapi antikoagulan : (heparin, unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins

(LMWH), heparinoids warfarin)100 unit/mL setiap 6 sampai 8 jam.

Pada stroke hemoragik di bagi dua :

Terapi suportif : Infus manitol15-20 ml per kg berat badan pasien

Mengatasi perdarahan :Vit K 10-40 mg/hari dan plasma bekuProtaminAsam traneksamat1-1,5

atau 15-25 mg/kg 2-3 kali sehari

Non farmakologi menurut teori

 Perubahan gaya hidup

Diet rendah lemak

Pengendalian berat badan

Berhenti merokok, minum alkohol.

 Aktivitas fisik

Bergerak Minimal 30 menit/hari

Teraphy

B. Farmakologi pada pasien ini

inj RL + neurobal 1g
+ ketoral 1g 14gtt
+ diazepam 1g
Glucosamine 2x1g
Inj pyracetam 2x1g
Adalat 1x1
simvastatin tab 1x2
 xarelto tab 1x1
Osteocal 2x1
Clopidogel tab 1x1
Non farmakologi
Bedrest
Fisioterapi
7. KESIMPULAN
Telah dibahas kasus
Nama : Ny S
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Diagnose : stroke non hemoragik