SURAT PENYATAAN

No. : ______________ ____________ , ___________

Lamp. : ______________

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________
Tempat/Tgl. Lahir : _______________________________
Alamat : ________________ RT __ RW __
No. KTP : _______________________________
Pekerjaan : _______________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pada Hari ini _________ Tanggal ___ Bulan
________ Tahun ______ saya meminjam uang sejumlah Rp. ___________________ Kepada
____________ yang beralamat di ___________________ .

Sesuai Pinjaman Bunga _______ % / bulan. Atau sejumlah Rp. ______________

Adapun cara pengembaliannya dengan mencicil sebanyak : _________ x ____________

Atau _______________ Hari ____________ Lunas. Terhitung dari tanggal
___________________ ,

Dan sebagai jaminannya :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Apabila saya terlambat dalam waktu yang ditentukan ______________, maka jaminan yang saya
titip ke Pihak Peminjam ini mutlak menjadi Hak Milik Peminjam, dan apabila saya
memindahtangankan jaminan tersebut. Saya bersedia membayar denda 2x lipat dari jumlah
pinjaman.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
Pihak manapun juga dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipertanggungjawabkan

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pinjaman Pinjaman,

( ____________ ) ( ______________ )

Saksi Pihak,

( _____________ ) ( _______________ )