KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 22 Januari 2018
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Tanda Tangan
Nama : Ratna Silvia Septianingtyas
NIM : 112016063
………………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Meutia Laksminingrum, Sp. KJ

………………………
NOMOR REKAM MEDIS : 032315
Nama Pasien : Tn. R
Nama Dokter yang merawat : dr. Elly, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 19 Februari 2018
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh petugas
Riwayat perawatan : 06 September 2008

I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. R
Tempat & tanggal lahir : Medan, 25 April 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Duda
Alamat : Jl. Sriwijaya II No 17 Rt 01 Rw 08, Ds.
Setiamanah, Cimahi Tengah, Cimahi, Jawa
Barat

pg. 1
 II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Rabu, 21 Februari 2018, jam 11.00 WIB, di Ruang Rajawali
Kamis, 22 Februari 2018, jam 14.30 WIB, di Ruang Perkutut
Jumat, 23 Februari 2018, Jam 13:00 WIB, di Ruang Perkutut
Alloanamnesis : Sabtu 24 Februari 2018, jam 11.30 WIB, dilakukan kepada Bp. JS,
kakak kandung pasien yang mengurus administrasi pasien ke RSJ,
melalui telefon.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk, ketawa sendiri

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dijemput oleh petugas dari RSJ pada hari Selasa, 20 Februari 2018,
dikarenakan mengamuk sejak 1 bulan sebelumnya, dikarenakan pasien mulai ingat
dengan anaknya, pasien tidak diperbolehkan ketemu anaknya. Pasien marah-marah,
tidak mau keluar kamar, berbicara sendiri, tertawa sendiri, mondar-mandir, buka
baju,tidak mau mandi dan sulit tidur. Pasien sudah tidak minum obat dari akhir tahun
2016. Saat ini suasana hati pasien tenang, tidak marah maupun sedih. Pasien masih tidak
mau diajak ngobrol banyak. Pasien mendengar suara ibunya yang sudah meninggal
dunia taopi suaranya tidak jelas menyuruh apa, namun suara itu terkadang bisa hilang
timbul. Pasien juga melihat kilatan cahaya yang mengikutinya sampai ke ruang
rajawali, sehingga pasien merasa takut untuk tidur. Pasien tidak bisa tidur karena takut
tetangganya ada yang membunuhnya, dan teman-teman di sekitarnya membunuhnya.
Pasien dalam sehari hanya btidur 2-3 jam. Pasien tau saat ini berada di RSJ Provinsi
Jawa Barat, karena obatnya habis dan merasa dirinya butuh obat. Pasien ketika diajak
bercerita tentang kehidupan pernikahannya, pasien langsung diam.

pg. 2
 C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Pada bulan Agustus 2008 pasien bercerai dengan istrinya dan berpisah dengan
anaknya. Setelah bercerai, rumah pasien dan mobil pasien diambil alih semua oleh
istri pasien. Lalu setelah berpisah dengan anak dan istri, pasien tinggal bersama
kakak kandung nomer 2, kakak ipar dan kedua keponakan pasien. Saat itu pasien
sering berbicara sendiri, ketawa sendiri, mondar-mandir, tidak mau mandi, sering
didalam kamar. Keluarga pasien membawa pasien ke RSHS, di RSHS bagian
psikiatri pasien dirawat selama 2 minggu, namun tidak ada perbaikan.
Pasien dibawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat pada bulan 26 September 2008,
pasien dirawat selama 4 minggu, setelah itu pasien pulang dan mulai ada perbaikan,
pasien bisa beraktivitas seperti biasanya, bisa bekerja dan bersosialisasi dengan
orang sekitar. Pasien control rutin ke RSJ Provinsi Jawa Barat, diberi obat
haloperiodol dan lorazepam.
Pada tahun 2010, pasien keluar dari tempat kerjanya, karena ada masalah
dengan rekan kerjanya. Saat itu pasien mulai mengamuk, ketawa sendiri, bicara
sendiri, sulit tidur, nafsu makan berkurang, buka baju, tidak mau mandi. Pasien
mulai mendengar suara ibunya yang sudah meninggal dunia tetapi tidak tau
menyuruh apa, pasien juga melihatan kilatan cahaya. Keluarga pasien
membawanya ke RSJ Provinsi Jawa Barat, pasien dirawat selama 3 minggu, setelah
pasien pulang dan mulai ada perbaikan, pasien membantu kakaknya jualan di toko
klontong. Pasien kontrol rutin ke RSJ Provinsi Jawa Barat, diberi obat haloperidol,
lorazepam dan amitriptilin. Tahun 2016 pasien bisa beraktivitas seperti biasa, dan
ikut kegiatan di lingkungannya. Pasien putus obat pada akhir Desember 2016,
karena keluarga pasien menganggap pasien sudah sehat dan bisa beraktivitas seperti
biasanya.
Pada bulan Februari 2018, pasien mulai menyendiri di kamar, tidak mau bicara
sama keluarga, ketawa sendiri, mengamuk, tidak mau mandi, bicara sendiri,
melamun. Pada saat itu pasien mulai ingat dengan anaknya, tetapi pasien tidak
dibolehkan bertemu dengan anaknya.

pg. 3
 2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma kepala,
dan patah tulang.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak merokok, tidak menggunakan obat-obatan terlarang dan juga tidak
minum minuman beralkohol.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

Faktor Pencetus: Faktor Pencetus: Putus Obat,

Perceraian Resign Kerja dianggap sehat
Gejala

Normal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien lahir normal cukup
bulan dan ditolong oleh bidan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Pasien merupakan anak yang cukup aktif bergaul dan bermain bersama teman-
teman sebayanya. Pasien tinggal bersama orangtua.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia. Pasien merupakan anak yang cukup aktif. Pergaulan
dengan teman-teman nya baik. Pasien tinggal bersama orangtua sampai SMA.
Selama SMA, kakak pasien mengatakan bahwa ia punya banyak teman. Pernah

pg. 4
 satu temannya mengajak minum alcohol tapi pasien menolak, sehingga pasien
dijauhin temannya.
c. Masa Dewasa:
Sejak lulus SMA, pasien melanjutkan kuliah ke Universitas Pasundan S1
Teknik Sipil. Pasien memiliki kepribadian yang tertutup. Hubungan pasien
dengan ayah dan ibu tidak terlalu dekat. Pasien lebih sering berdiam di dalam
rumah, bermain atau bergaul keluar rumah bersosialisasi dengan teman-teman
sebayanya.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah Sarjana Teknik Sipil.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di PT. Daya Pratama Lestari setelah pasien lulus kuliah.
Namun tahun 2010 bulan Januari, pasien keluar dari tempat kerja karena ada
masalah dengan keluarga.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Kristen dan tidak rajin beribadah.
6. Kehidupan perkawinan
Pasien menikah pada tahun 2000, dan bercerai dengan istrinya pada tahun 2008.
Pasien dikaruniai satu orang anak laki-laki berusia lima tahun yang sekarang anak
laki-laki nya ikut keluarga dari istrinya.

pg. 5
 E. RIWAYAT KELUARGA
Anak dari kakaknya nenek pasien (sepupu dari ayah pasien) juga mengalami ciri
yang sama dan belum pernah berobat hingga saat ini.

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan
: Pasien : Anak dari kakaknya nenek pasien

Anak Laki-laki Pasien Istri Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama dengan kakak kandung, kakak ipar pasien. Saat ini yang
memenuhi kebutuhan ekonomi adalah kakak kandung pasien. Pasien jarang bermain
atau bersosialisasi keluar rumah. Pasien tidak memiliki teman, dan tidak pernah
berhubungan lagi dengan teman semasa sekolah, sehingga pasien setiap harinya
berdiam diri di dalam rumah menonton TV. Pasien juga tidak bekerja.

pg. 6
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 52 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, tinggi, warna kulit hitam, berambut cukup panjang
dan tampak kusut, kuku tidak terawat. Pasien berpenampilan rapi dengan
mengenakan kaos seragam RSJ Provinsi Jawa barat. Pasien tenang. Kontak verbal
cukup baik namun kontak visual kurang.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara: Pasien duduk dengan tenang.
 Selama wawancara: Pasien duduk dengan tenang, pasien menjawab sesuai
pertanyaan, kooperatif, kontak mata kurang, intonasi kecil. Pasien tidak
melakukan gerakan-gerakan yang tidak diperlukan.
 Setelah wawancara: Pasien tenang dan kemudian masuk kembali ke kamar.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, spontan, volume agak kecil, artikulasi jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood): Labil
2. Afek:
a. Arus : Normal
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada

pg. 7
 i. Empati : Sulit dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada, auditorik (+). Visual (+)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Pasien tamat Sarjana
2. Pengetahuan umum : Baik (Pasien tahu nama walikota Bandung sekarang)
3. Kecerdasan : Rata-rata (Pasien dapat menghitung penjumlahan
sederhana)
4. Konsentrasi : Baik (Perhatian pasien terhadap pemeriksa baik)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari.
b. Tempat: Baik, pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di Rumah Sakit
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahirnya dengan
benar)
 Jangka pendek : Baik (Pasien ingat menu makanan yang ia makan siang
tadi)
 Segera : Baik (Pasien ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif: Baik (Pasien mengerti perbedaan dan persamaan jeruk dan
bola)
8. Visuospatial : Baik, pasien dapat menggambarkan wajah orang.
9. Bakat kreatif : Belum diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi,
berpakaian sendiri, dan dapat merapikan tempat tidurnya sendiri.)

pg. 8
 E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Autistik
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak Ada.

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (Menurut pasien bunuh diri itu tidak baik)
 Uji daya nilai : Baik (Menurut pasien, kalua lampu merah harus
berhenti)
 Daya nilai realitas : Terganggu, ditemukan adanya halusinasi auditorik, dan
visual.

H. TILIKAN: Derajat 4 (Sadar bahwa pasien sakit tetapi tidak tahu penyebab sakitnya)

I. RELIABILITAS: Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 85 x/menit
5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 18x/menit

pg. 9
 7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & II normal regular, murmur(-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronkhi (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 52 tahun dijemput oleh petugas RSJ dikarenakan
mengamuk sejak 1 hari sebelumnya. Pasien diceritakan marah-marah, berbicara sendiri,
tertawa sendiri, sulit tidur, mondar-mandir dan buka baju. Pasien menceritakan
mengapa ia dibawa ke RSJ, karena obat pasien habis. Pasien mengatakan saat ini
suasana hatinya tenang, tidak marah ataupun sedih. Pasien menceritakan mendengar
suara ibunya yang sudah meinggal dan melihat kilatan cahaya yang mengikutinya
sampai ke RSJ.

pg. 10
 Selama 2hari terakhir pasien juga diceritakan sulit tidur dan menjadi lebih cerewet.
Dalam sehari pasien hanya tidur 2-3 jam. Menurut keterangan keluarga, pasien
diceritakan merasa dirinya akan dibunuhnya oleh tetangganya.
Pasien pertama kali mengalami mengalami kondisi seperti ini 10 tahun yang lalu
dan sempat dirawat di RSHS sebanyak 1kali. Pasien pertama kali dirawat pada tahun
2008. Pasien pernah di rawat di RSJ Provinsi JawaBarat sebanyak 2kali selama sebulan,
dikarenakan pasien bicara sendiri, sulit tidur, tertawa sendiri, mendengar suara ibu nya
yang sudah meninggal dan melihat kilatan cahaya. Pasien diceritakan saat pertama kali
masuk RSJ tidak tampak hiperaktif, cerewet, mengutarakan banyak ide, ataupun tidak
bersemangat. Setelah keluar dari RSJ, pasien rajin kontrol ke RSJ, namun 2tahun
terakhir pasien tidak kontrol dan tidak mau meminum obat, karena keluarga pasien
menganggap pasie sudah sehat, beraktivitas normal dan tidak ada keluhan. Status
mental yaitu penampilan: kurang rapi, mood/afek: distorsi/luas, gangguan persepsi :
halusinasi auditorik (+), visual (+). Isi piker waham kejar (+), proses piker asosiasi
longgar. Tilikan derajat 4. Status generalis dan status neurologis dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam :
1. Gangguan kejiwaan karena adanya distress/penderitaa dan menyebabkan
gangguan sehari-hari (hendaya).
2. Gangguan jiwa ini merupakan gangguan fungsional karena :
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolic,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).
 Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
3. Gangguan psikotik, karena adanya gangguan dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
 Halusinasi auditorik : Pasien mengatakan mendengar bisikian dari ibu
pasien yang meninggal dunia.
 Halusinasi visual: Pasien mengatakan melihat kilatan cahaya yang
mengikutinya sampai ke RSJ.

pg. 11
  Waham Curiga: Paien mengatakan kalau curiga dengan tetangganya yang
akan membunuhnya.
Working Diagnosis :
Pada Tn. R didapatkan gejala halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham curiga
yang sudah ada sejak tahun 2008 atau telah berlangsung selama 10 tahun. Pasien
tidak memiliki gangguan afektif selama dilakukan wawancara. Dorongan
kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak nyata atau
tidak menonjol. Meurut PPDGJ-III, dapat dikategorikan ke dalam F20.0
Skizofrenia Paranoid. Pedoman diagnostiknya ialah sebagai berikut:
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Halusinasi dan/atau waham harus menonjol:
 Suara-suara halusiasi yang mengancam atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung (huming), atau bunyi tawa (laughing).
 Waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau “passivity”
(delusion of passivity) dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam
adalah yang paling khas.
Gejala pada Tn. R: waham curiga, halusinasi auditorik, halusinasi visual
Differential Diagnosis:
F25.1 Skizoafektif Tipe Depresif
 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
 Aksis IV : Putus Obat
 Aksis V : GAF scale 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis 1 :
Diagnosis Kerja : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis Banding : F25.1 Skizoafektif Tipe Depresif
 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
 Aksis IV : Putus Obat

pg. 12
  Aksis V : GAF scale 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubi ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham curiga
3. Sosial/keluarga : Perceraian, tidak memiliki pekerjaan

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Indikasi:
- Untuk stabilisasi keadaan pasien
- Untuk stabilisasi pengobatan
2. Psikofarmaka

R/ Haloperidol tablet 5mg No. X

S 2 dd tab 1
---------------------------- (sign)

R/ Lorazepam tab 2 mg No. X

S 1 dd tab 1 hs
---------------------------- (sign)

R/ Triheyphenidyl tab 2 mg No. X

S 2 dd tab 1
---------------------------- (sign)
Pro : Tn. Repson
Umur : 52 tahun

pg. 13
 3. Psikoterapi
Suportif
 Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang
mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat
secara teratur.
 Membantu pasien membangkitkan rasa percaya diri dan rasa percaya terhadap
orang lain, sehingga pasien dapat membangun kontak yang baik dengan orang-
orang disekitarnya terutama keluarga pasien.
 Mendorong pasien untuk kembali mempunyai impian dan cita-cita serta
memotivasinya untuk meraih impian yang diinginkan.

Keluarga
 Memberikan dukungan kepada keluarga pasien untuk memahami dan
menghadapi penyakit yang dialami oleh pasien. Memberi penjelasan dan
pengertian mengenai penyakit pasien, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek
samping yang mungkin timbul selama pengobatan.
 Mendukung keluarga untuk membantu pasien untuk minum obat secara teratur
(saat pasien pulang) membawa pasien kontrol teratur dan minum obat sesuai
anjuran dokter.
 Memotivasi keluarga pasien agar dapat menjadi support system yang baik, dengan
cara mendampingi pasien.

Religius
 Bimbingan keagamaan agar pasien lebih rajin dalam menjalankan ibadah sesuai
ajaran agama yang dianutnya, yaitu beribadah tiap hari minggu ke gereja.

Sosioterapi

 Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi di RSJ Prov. Jawa Barat berupa
pelatihan berbagai macam keterampilan untuk bekal pasien nantinya diluar RSJ

pg. 14
Follow Up

Tanggal 22 Februari 2018 (R. Perkutut)

S : Merasa lebih tenang. Bisa tidur nyenyak. Dingin.

O : Penampilan : tenang, rapport adekuat, kurang kooperatif.
Bicara: spontan, artikulasi jelas, produktivitas cukup.
Emosi: mood (disforik), afek (terbatas)
Pikiran dan Persepsi: autistik, waham (-), halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)
Sensorium dan kognitif : kompos mentis, memori dan orientasi (tidak terganggu)
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P: R/ Haloperidol tab 5 mg No. X

S 1 dd tab 1
---------------------------- (sign)

R/ Lorazepam tab 2 mg No. X

S 1 dd tab 1 hs
---------------------------- (sign)

Tanggal 23 Februari 2018 (R. Perkutut)

S : Tidak ada keluhan. Merasa lebih tenang. Bisa tidur nyenyak.

O : Penampilan : tenang, rapport adekuat, kooperatif.
Bicara: spontan, artikulasi jelas, produktivitas cukup.
Emosi: mood (iritable), afek (terbatas)
Pikiran dan Persepsi: autistik, waham (-), halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-)
Sensorium dan kognitif : kompos mentis, memori dan orientasi (tidak terganggu)
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P: R/ Haloperidol tab 5 mg No. X

S 2 dd tab 1
---------------------------- (sign)

R/ Lorazepam tab 5 mg No. X

S 1 dd tab 1 hs
---------------------------- (sign)

pg. 15
Lampiran
Autoanamnesis Tn. R
Rabu, 21 Februari 2018; 11.00; Ruang Rajawali
D = Dokter
P = Pasien
D: Selamat pagi bapak, perkenalkan saya dokter muda Ratna. Boleh saya berkenalan dan
berbincang dengan bapak?
P: iya
D: Dengan bapak siapa ini?
P: Repson
D: Bapak Repson. Umurnya sekarang berapa pak?
P: Lima Dua
D: Biasanya disapa bapak Repson saja atau ada panggilan yang lain?
P: Repson saja
D: bapak tinggalnya dimana?
P: di Desa Setiamanah
D: Di Desa Setiamanah ya… jauh ga dari sini pak?
P: Lumayan
D: Lumayan ya dari sini.. Terus bapak di rumah tinggalnya sama siapa?
P: sama kakak kandung
D: sama kakak ya.. bapak berapa bersaudara?
P: Lima
D: bapak anak ke berapa?
P: anak ke tiga
D: anak ke tiga ya.. Saudaranya perempuan atau laki-laki?
P: Cowok 2, ceweek 2
D: Di rumah biasanya bapak ngapain?
P: menonton tv aja
D: Bapak sudah berapa hari di sini?
P: tiga hari..
D: tiga hari ya.. bapak tau ini dimana?
P: di rumah sakit jiwa cisarua
D: lalu bapak kemarin dibawa kesini karena apa pak?
P: Dijemput satpam, karena obat habis terus saya marah-marah dan sulit tidur
D: oh iya.. apa yang membuat bapak marah-marah?
P: Kesel aja
D: Apa yang membuat bapak tidak bisa tidur?
P: Gak tau.
D: Oh gitu ya.. apa perasaan bapak hari ini? Sedih senang atau biasa aja?
P: biasa aja
D: Apa bapak mendengar suara-suara?
P: mendengar

pg. 16
D: Suaranya seperti apa ya pak? Menyuruh menjengkelkan atau gimana?
P: menyuruh tapi kalo gak sesuai hati saya, ya gak saya lakukan
D : mendengar suara nya itu terus menerus atau hanya pagi/siang/malam saja?
P : kadang pagi kadang siang kadang malam. Hilang timbul dok.
D: apa bepak pernah melihat kilatan cahaya?
P: iya melihat kilatan cahaya yang mengikuti saya sampai di RSJ
D: Bapak melihat kilatan cahaya kapan ya pak? Terus menerus atau hanya pagi/siang/malam?
P: terus menerus
D: sekarang masih ada terdengar suara itu gak pak?
P: Sekarang udah ga ada
D: Kejadiannya mendengr suara kapan itu pak?
P: waktu 10 tahun yang lalu
D: pas umur berapa tahun pak?
P: waktu setelah saya bercerai dengan istri saya
D: Ngomongnya apa pak?
P: udah lupa saya..
D: setelah kejadian yang denger suara itu ada berobat gak?
P: ada. Saya dibawa ke RSHS
D: bapak biasanya rajin ke gereja gak?
P: (geleng-geleng kepala)
D: nggak ya.. kalau orang tua dua-duanya rajin ke gereja?
P: Iya..
D: bapak sudah menikah?
P: pasien hanya diam
D: bapak tau ga walikota Bandung sekarang siapa?
P: Ridwan Kamil
D: tadi bapak bilang di rumah menonton tv.. terus sudah bekerja atau belum pak?
P: pernah dulu.. tapi tahun 2010 saya keluar dari tempat bekerja
D: kenapa bapak keluar dari tempat kerja?
P: semenjak cerai dengan istri, saya males kerja dan males ngapa-ngapain
D; berapa lama kira-kira bapak kerja disana?
P: dari lulus sarjana sampai tahun 2010 bulan januari
D: Setelah itu kerja dimana lagi?
P: gak
D: berarti bapak di rumah ya.. ada bantu-bantu kakak ?
P: gak..
D: Ibu sama bapak aktivitasnya apa?
P: ibu dan bapak udah ga ada..
D: ayah dan ibu meninggalnya kapan?
P: udah lebih 11 tahun yang lalu
D: Jadi kemarin bapak dibawa karena ngamuk ya.. selain karena ngamuk karena apa lagi?
P: iya sama karena obatnya habis
D: Sebelum itu ada kejadian apa gitu pak?
P: sulit tidur, gak mau mandi

pg. 17
D: sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit ga pak? Mungkin karena sakit tertentu?
P: pernah. Di rawat di RSJ tahun 2008
D: Setelah pulang dirawat di RSJ, bapak sering kontrol dan minum obat gak?
P: Sering kontrol. Minum obat warna biru sama orange
D: Bapak masih ingat gak, terakhir kontrol kapan?
P: Lupa
D: oo lupa ya pak.. bapak biasanya sama teman-teman main-main ke mana gitu?
P: gak.. di rumah aja..
D: kalau kakaknya bapak, udah pada kerja atau belum?
P: udah.. kalau yang itu udah kerja di bank.. yang kedua.. kalau yang satu.. di.. di apa gitu..
perumahan..
D: Jadi di rumah tinggalnya sama siapa aja?
P: bertiga.. saya, kakak kandung dan kakak ipar
D: Sehari-hari di rumah kebutuhannya, itu dikasih duit dari kakak atau gimana pak?
P; Dari kakak
D: waktu masih kecil, bapak sering diperlakukan ga adil atau disbanding-bandingkan?
P: adil.
D: yang bikin bapak sampai bener-bener marah selain itu apa lagi?
P: pasien diam.
D: kalau sekarang perasaannya gimana?
P: udah tenang..
D: suka ngantuk gitu ya pak?
P: ya suka ngantuk… kalau malam ga bisa tidur..
D: sekarang juga masih susah tidur?
P: iya tapi udah agak mendingan..
D: lalu bapak pernah punya niat untuk bunuh diri?
P: tidak ada. Kalo suara yang menyuruh tidak baik, saya tidak melakukan.
D: bapak punya kebiasaan merokok atau ga?
P: nggak..
D: kalau minum-minum?
P: Kopi paling..
D: Adik bapak sudah ada yang menikah?
P: udah menikah semua
D: kalau ibu wajahnya seperti apa pak?
P: ya kayak saya..
D: Selama ini bapak ada mendengar suara bisikan lagi atau melihat sesuatu sebelum tidur
mungkin?
P gak ada..
D: terakhir lulus Sarjana teknik sipil tahun berapa ya pak?
P: Lupa
D: hubungan bapak sama adik-adik gimana?
P: adek mah.. ga respect
D: Ada merasa sakit sekarang ga pak? di anggota tubuh?
P: ada..

pg. 18
D: udah makan belum pak?
P: udah
D: makan apa tadi barusan?
P: Nasi samaa lauk
D: Baik pak.. bapak masih ingat dengan saya? Nama saya?
P: dokter.. Ratna
D: kita berhitung-hitung sebentar ya pak.. 5+2?
P: tujuh..
D: kalau 5x3?
P: limabelas
D: terakhir ya pak.. bapak tahu artinya peribahasa “ berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke
tepian?
P: bersakit-sakit dahulu,bersenag-senang kemudian.
D: Baik bapak mungkin itu saja yang ingin saya tanyakan..yang penting bapak minum obat
yang teratur, biar cepat sembuh dan bisa focus juga.. ada yang mau bapak tanyakan?
P: Ga ada..
D: kalau begitu besok mungkin saya akan kembali lagi ke sini ya.. kalau ada apa-apa bapak
boleh cerita ke saya.. maaf mengganggu ya pak.. terima kasih..

pg. 19