Kuesioner Stress

I. Identitas responden

1. No.responden :

2. Alamat :

3. Tanggal pengisian :

II. Petunjuk pengisian

 Berilah tanda √pada salah satu jawaban yang anda anggap sesuai dengan keadaan
anda.
 Petunjuk :

1. Bacalah daftar pilihan jawaban dengan teliti.

2. Berilah tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai dengan keadaan yang anda alami.

3. Jawaban dapat lebih dari satu dalam satu pertanyaan dan bila saudara tidak mengalami
gejala yang ada dalam pertanyaan saudara boleh tidak menjawabnya.

III. Stress

1. Perasaan cemas yang anda alami biasanya

o firasat buruk
o takut akan pikiran sendiri
o mudah tersinggung
o tidak lama

2. Ketegangan yang anda alami berupa

o terasa tegang
o lesu
o mudah terkejut
o tidak dapat istirahat
o mudah menangis
o gemetar
o gelisah

3. Ketakutan yang anda hadapi yaitu

o pada gelap
o ditinggal sendiri
o pada orang asing
o pada keramaian lalu lintas
 o pada kerumunan orang banyak

4. Gangguan tidur yang anda alami berupa

o sukar memulai tidur

o terbangun malam hari
o tidak pulas
o mimpi buruk
o mimpi yang menakutkan

5. Gangguan berpikir yang ada pada yaitu

o daya ingat buruk

o sulit berkonsentrasi
o sering bingung
o mudah marah

6. Bila anda merasa tertekan, maka anda

o kehilangan minat atau kemauan

o sedih
o bangun dini hari
o berkurangnya kesukaan pada hobi
o perasaan berubah-ibah sepanjang hari

7. Gangguan somatik atau gangguan otot yang anda alami berupa

o nyeri otot
o kaku
o kedutan otot
o gigi gemertak
o suara tidak stabil

8. Gangguan sensorik atau gangguan dari penerimaan rangsangan yang anda rasakan

o tangan berdenyut
o penglihatan kabur
o muka merah dan pucat
o merasa lemah
o perasaan seperti di tusuk-tusuk

9. Gangguan kardiovaskular atau ganggguan peredaran darah yang anda rasakan

o denyut nadi cepat

o dada berdebar-debar
o nyeri dada
o denyut nadi mengeras
o rasa lemah seperti mau pingsan
10. Gangguan pernapasan yang anda rasakan yaitu

o rasa tertekan di dada

o perasaan seperti tercekik
o merasa napas pendek atau sesak
o serik menarik napas panjang

11. Gangguan gastrointestinal atau gangguan saluran percernaan yang anda alami yaitu

o sulit menelan
o mual muntah
o berat bdana menurun
o konstipasi atau susah BAB
o perut meililit
o nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
o rasa panas di perut
o perut terasa penuh atau kembung

12. Gangguan urogenetalia atau gangguan saluran kencing dan kelamin yang anda rasakan

o sering kencing
o tidak dapat menahan kencing
o nafsu seksual menurun
o tidak dapat kencing

13. Gangguan vergetatif otonomi atau gangguan ketidakseimbangan tubuh yang anda alami

o mulut kering
o muka kering
o mudah berkeringat
o pusing atau sakit kepala
o bulu roma berdiri

14. Apakah anda merasakan

o gelisah
o tidak tenang
o mengerutkan dahi dan muka tegang
o napas pendek dan cepat
o muka merah