PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian primer selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
Airway
· yakinkan kepatenan jalan napas
· berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
· jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin
ke ICU
Breathing
· kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
· kaji saturasi oksigen
· periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
· berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
· auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
· periksa foto thorak
Circulation
· kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
· monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
· periksa waktu pengisian kapiler
· pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
· berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
· pasang kateter
· lakukan pemeriksaan darah lengkap
· siapkan untuk pemeriksaan kultur
· catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oC
· siapkan pemeriksaan urin dan sputum
· berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada
masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
Exposure
 Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat
sumber infeksi lainnya.
Tanda ancaman terhadap kehidupan
Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi
organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke
ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:
· Penurunan fungsi ginjal
· Penurunan fungsi jantung
· Hyposia
· Asidosis
· Gangguan pembekuan
· Acute respiratory distress syndrome (ards) – tanda cardinal oedema pulmonal.

Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
a) Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
2. Sirkulasi
a) Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah,
udara, lemak)
b) Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi
pada stadium lanjut (shock)
c) Heart rate : takikardi biasa terjadi
d) Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat
terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
e) Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)
3. Integritas Ego
a) Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
b) Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
4. Makanan/Cairan
a) Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
b) Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds
 5. Neurosensori
Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik
6. Respirasi
a) Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas
akut atau khronis, “air hunger”
b) Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
7. Rasa Aman
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik
8. Seksualitas
Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia