Anda di halaman 1dari 1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

SURAT KETERANGAN SEHAT


22/07/2017
Jenis Seleksi : Melalui Ujian Seleksi

Bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : DWI HARTININGSIH B HUTAGALUNG


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon / 1997-02-02
Alamat : Jl. Cempaka 3 No.11 Komplek Pemda TK. 1 Tanjung Sari Medan
Kelurahan : Kode Pos : 20132
Kecamatan : Kec. Medan Selayang Kota : Kota Medan
Fakultas : Poltekkes Kemenkes Medan
Program Studi : Keperawatan
No Ujian : 701200466
Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan, maka yang tersebut diatas
dinyatakan :
LULUS

Sehat terbatas : 1)
2)

Penyakit : 1)
2)

Surat keterangan ini dibuat sebagai prasyarat untuk pendaftaran ulang mahasiswa baru Politeknik Kesehatan
Kemenkes Medan
Tekanan Darah : mm/Hg
Buta Warna : Total / Parsial / Normal

Pemeriksaan Rontgen :

Pemeriksaan Narkoba :

Medan,22/07/2017
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa

( Tanda Tangan dan Cap Rumah Sakit )