NILAI = ( ..................................... )
FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN
DI RUANG RAWAT INAP
Nama : ..................................
Nim : .................................
B. FASE KERJA – TERMINASI
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
(1–5)
I PERSIAPAN
1. Diagnosa sesuai dengan gambaran kondisi
pasien
2. Tujuan khusus sesuai dengan masalah
keperawatan
3. Tujuan khusus dapat dicapai dalam waktu yang
ditentukan
4. Rencana intervensi sesuai dengan masalah
keperawatan
II FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi pembicaraan sebelumnya
3. Validasi kontrak hari ini (topik, waktu, tempat )
IV FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi pencapaian pasien mengenai
topik hari ini ( bandingkan dengan tujuan )
2. Reinforcmen positif
3. Tindak lanjut yang sesuai dengan topik ini
4. Menyepakati kontrak yang akan datang
5. Salam terapeutik
TOTAL
Keterangan : Bandar lampung, .................2018
Nilai : Rentang 1 – 5 Penguji
( ......................................)
FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN
DI PUSKESMAS/RAWAT JALAN
Nama : ....................................
Nim : ......................................
A. ELEMEN KONTRAK
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
(1–5)
NILAI = ( ..................................... )
Dirancang oleh : Idawati Manurung, S.Kp M.Kes
FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN
DI PUSKESMAS/UNIT RAWAT JALAN
Nama : ..................................
Nim : .................................
B. FASE KERJA – TERMINASI
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
(1–5)
I PERSIAPAN
1. Diagnosa sesuai dengan gambaran kondisi
pasien
2. Tujuan khusus sesuai dengan masalah
keperawatan
3. Tujuan khusus dapat dicapai dalam waktu yang
ditentukan
4. Rencana intervensi sesuai dengan masalah
keperawatan
II FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi pembicaraan sebelumnya
3. Validasi kontrak hari ini (topik, waktu, tempat )
IV FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi pencapaian pasien mengenai
topik hari ini ( bandingkan dengan tujuan )
2. Reinforcmen positif
3. Tindak lanjut yang sesuai dengan topik ini
4. Menyepakati kontrak yang akan datang
5. Salam terapeutik
TOTAL
Keterangan : Bandar lampung, .................2018
Nilai : Rentang 1 – 5 Penguji
( ......................................)
FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama : ....................................
Nim : ......................................
A. ELEMEN KONTRAK
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
(1–5)
FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama : ..................................
Nim : .................................
B. FASE KERJA – TERMINASI
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
(1–5)
I PERSIAPAN
1. Diagnosa sesuai dengan gambaran kondisi
pasien
2. Tujuan khusus sesuai dengan masalah
keperawatan
3. Tujuan khusus dapat dicapai dalam waktu yang
ditentukan
4. Rencana intervensi sesuai dengan masalah
keperawatan
II FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi pembicaraan sebelumnya
3. Validasi kontrak hari ini (topik, waktu, tempat )
IV FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi pencapaian pasien mengenai
topik hari ini ( bandingkan dengan tujuan )
2. Reinforcmen positif
3. Tindak lanjut yang sesuai dengan topik ini
4. Menyepakati kontrak yang akan datang
5. Salam terapeutik
TOTAL
Keterangan : Bandar lampung, ................2018
Nilai : Rentang 1 – 5 Penguji
( ......................................)
1. Peserta memilih salah satu kasus keperawatan dan membuat laporan pendahuluan
yang berisi tentang landasan teori secara ringkas proses keperawatan
masalah utama
3. Peserta membuat ringkasan dialog mulai dari fase perkenalan sampai dengan fase
terminasi.
5. Pada saat ujian laporan pendahuluan, strategi pelaksanaan, dialog fase perkenalan
diserahkan pada pembimbing agar menjadi dasar penilaian.
6. Peserta memilih salah satu temannya untuk berperan menjadi pasien dan
berdialog sesuai dengan strategi pelaksanaan dan fase perkenalan.
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi pasien Seorang anak dibawa ibunya sakit panas selama 3 hari. Saat dia
keringatan, demam, sampai tidak mau makan selama tiga hari. Demam dimulai
ketika pulang sekolah karena kehujanan. Anak makan hanya tiga sendok dan
minum setengah gelas
2. Diagnosa keperawatan Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d tidak nafsu makan
3. Tujuan khusus yang akan dicapai dalam interaksi kali ini : Anak mau
menghabiskan setengah porsi yang diberikan.
4. Tindakan keperawatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan khusus :
a. Memperlihatkan jenis makanan
b. Menjelaskan guna makanan
c. Menyuapi pasien
d. Memuji pasien karena mau makan
Fase Terminasi
1. Mengevaluasi kemampuan klien apakah sudah mencapai tujuan khusus atau belum .....
2. Memberi pujian sepanjang interaksi .............................................................................
3. Menjelaskan tindak lanjut yang sesuai dengan topik kali ini ...........................................
4. Menyepakati kontrak akan datang (topik, waktu, tempat dan berapa lama).....................
---------------------------------
3. a. Pohon masalah
Berisi tentang pohon masalah secara teoritis pada masalah utama
4. Diagnosa keperawatan
Berisi beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin timbul berdasarkan
pohon masalah.
5. Rencana tindakan keperawatan
Berisi tentang rencana tindakan secara teoritis pada diagnosa keperawatan
yang paling prioritas atau yang akan diintervensi pada saat ini.
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi pasien
Berisi gambaran kondisi pasien yang akan diajak interaksi kali ini. gambaran
lengkap sehingga bisa dijadikan dasar dalam membuat diagnosa keperawatan.
2. Diagnosa keperawatan.
Berisi tentang diagnosa keperawatan yang akan menjadi dasar interaksi kali ini.
perumusan diagnosa berdasarkan gambaran kondisi pasien
Fase Kerja (Ringkasan dialog yang akan digunakan dalam melaksanakan tindakan
keperawatan)
1. ............................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................
4. dst
Fase Terminasi
1. Mengevaluasi kemampuan klien apakah sudah mencapai tujuan khusus atau belum
Berisi dialog yang menggambarkan peserta mengevaluasi pencapaian pasien dengan
membandingkan tujuan khusus yang telah direncanakan (I.2)
4. Menyepakati kontrak akan datang (topik, waktu, tempat dan berapa lama)
Berisi dialog yang menggambarkan pada akhir interaksi, perawat membuat kontrak
untuk pertemuan berikutnya seperti waktu, topik, tempat pertemuan dan lama
pertemuan.
---------------------------------
PEDOMAN PENILAIAN UJIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK DI PUSKESMAS/RAWAT JALAN
FASE PERKENALAN
A. SELAMA BICARA ADA UNSUR
1. Salam terapeutik
Berisi tentang salam yang diucapkan baik perawat maupun pasien yang merupakan
salam pembuka interaksi dan bersifat positif dan memberi dukungan
4. Jarak 50 – 75 cm
Jarak perawat – pasien antara 50 -75 cm
2. Reinforcement positive
Selama berinteraksi, perawat memberikan Reinforcement positive atau dukungan
pada ucapan pasien atau pada setiap kemajuan pasien.
5. Salam terapeutik
Berisi tentang salam yang diucapkan baik perawat maupun pasien yang
merupakan salam pembuka interaksi dan bersifat positif dan memberi dukungan
FASE PERKENALAN
A. SELAMA BICARA ADA UNSUR
1. Salam terapeutik
Berisi tentang salam yang diucapkan baik perawat maupun pasien yang merupakan
salam pembuka interaksi dan bersifat positif dan memberi dukungan
4. Jarak 50 – 75 cm
Jarak perawat – pasien antara 50 -75 cm
2. Reinforcement positive
Selama berinteraksi, perawat memberikan Reinforcement positive atau dukungan
pada ucapan pasien atau pada setiap kemajuan pasien.
5. Salam terapeutik
Berisi tentang salam yang diucapkan baik perawat maupun pasien yang
merupakan salam pembuka interaksi dan bersifat positif dan memberi dukungan
FASE PERKENALAN
A. SELAMA BICARA ADA UNSUR
1. Salam terapeutik
Berisi tentang salam yang diucapkan baik perawat maupun pasien yang merupakan
salam pembuka interaksi dan bersifat positif dan memberi dukungan
1. Kontak mata
Selama interaksi perawat-pasien selalu ada kontak mata secara intermiten
4. Jarak 50 – 75 cm
Jarak perawat – pasien antara 50 -75 cm
5. Tidak ada blocking
Perawat bicara secara lancar, serius.
2. Reinforcement positive
Selama berinteraksi, perawat memberikan Reinforcement positive atau dukungan
pada ucapan pasien atau pada setiap kemajuan pasien.
5. Salam terapeutik
Berisi tentang salam yang diucapkan baik perawat maupun pasien yang
merupakan salam pembuka interaksi dan bersifat positif dan memberi dukungan
FASE PERKENALAN
A. SELAMA BICARA ADA UNSUR
1. Salam terapeutik
Berisi tentang salam yang diucapkan baik perawat maupun keluarga yang
merupakan salam pembuka interaksi dan bersifat positif dan memberi dukungan
1. Kontak mata
Selama interaksi perawat-keluarga selalu ada kontak mata secara intermiten
4. Jarak 50 – 75 cm
Jarak perawat – keluarga antara 75 -100 cm
2. Reinforcement positive
Selama berinteraksi, perawat memberikan Reinforcement positive atau dukungan
pada ucapan keluarga atau pada setiap kemajuan keluarga.
3. Tindak lanjut yang sesuai dengan topik hari ini
Peserta menanyakan apakah yang akan dilakukan keluarga selanjutnya setelah
mendapat pelajaran saat ini atau perawat memberikan tugas kecil kepada keluarga
yang akan dievaluasi pada pertemuan berikutnya.
5. Salam terapeutik
Berisi tentang salam yang diucapkan baik perawat maupun keluarga yang
merupakan salam penutup interaksi dan bersifat positif dan memberi dukungan
FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI INTERPERSONAL
Nama : ..................................
A. FASE PERTEMUAN KEDUA DAN SETERUSNYA
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
(1–5)
I PERSIAPAN
1. Masalah sesuai dengan gambaran kondisi klien
2. Tujuan khusus sesuai dengan masalah
3. Tujuan khusus dapat dicapai dalam waktu yang
ditentukan
4. Rencana intervensi sesuai dengan masalah kep
II FASE INTERAKSI
5. Salam
6. Evaluasi pembicaraan sebelumnya
7. Mengulang kembali topik dan tujuan pertemuan
kali ini
8. Mengunakan teknik – teknik komunikasi yang
tepat
9. Topik pembicaraan dengan sistematis
10. Menggunakan alat bantu yang mendukung
11. Memberi kesempatan klien bertanya
12. Menanyakan kesan/ pendapat klien mengenai
topik hari ini
13. Mendiskusikan/menyimpulkan hasil
pembicaraan pertemuan ini
14. Isi percakapan sesuai dengan isi rancangan
15. Pasien terlibat dalam percakapan
IV FASE PERPISAHAN
16. Mengevaluasi pencapaian pasien mengenai
topik hari ini ( bandingkan dengan tujuan )
17. Reinforcmen positif
18. Tindak lanjut yang sesuai dengan topik ini
19. Menyepakati kontrak yang akan datang
20. Salam
TOTAL
Keterangan :
Bandar lampung, .................2004
Nilai : Rentang 1 – 5 Penguji
NILAI =
FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI INTERPERSONAL
Nama : ....................................
A. FASE PERKENALAN
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
(1–5)
NILAI = ( .....................................
G. FASE INTERAKSI
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
H. FASE PERPISAHAN
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN
DI INSTALASI KAMAR OPERASI
Nama : .................................... Nim : ......................................
A. ELEMEN KONTRAK
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
(1–5)
II FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi pembicaraan sebelumnya
3. Validasi kontrak hari ini (topik, waktu, tempat )
IV FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi pencapaian pasien mengenai
topik hari ini ( bandingkan dengan tujuan )
2. Reinforcmen positif
3. Tindak lanjut yang sesuai dengan topik ini
4. Menyepakati kontrak yang akan datang
5. Salam terapeutik
TOTAL
Keterangan : Bandar lampung, .................2004
Nilai : Rentang 1 – 5 Penguji
( ......................................)