FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI RUANG ANAK & BEDAH ANAK

I. Identitas pasien
1. Nama : An. T
2. Tgl lahir : 3 Juni 2009
3. Usia : 7.5 tahun
4. Pendidikan : SD kelas 1
5. Alamat : Gandasuli RT 06/04 Brebes
6. Nama ayah/ibu : Kasyono / ratiningsih
7. Pekerjaan ayah/ibu : Dagang / IRT
8. Agama : Islam
9. Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
10. Tgl masuk RS : 12 – 1 - 2017
11. Tgl pengkajian : 13 – 1 – 2017

II. Keluhan utama

Pasien mengeluh panas dan pusing

III. Riwayat penyakit sekarang

4 hari yang lalu pasien badannya panas, oleh orang tua dibawa berobat ke
dokter dan diberikan obat. tapi setelah obat diminum selama 3 hari badan
pasien masih panas disertai pusing,mual,dan tidak mau makan. Kemudian
orang tua membawa pasien ke dokter yang lain,dan setelah diperiksa
dianjurkan untuk segera dirawat di RSUD Brebes.

IV. Riwayat masa lampau

a. Pra natal
Tidak ada masalah. Ibu rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan
dokter kandungan
b. Natal
Tidak ada masalah. Pasien lahir normal di klinik dokter kandungan
c. Post natal
Tidak ada masalah. Pasien menangis spontan dan tidak mengalami kelainan
d. Penyakit waktu kecil
Mulai usia 1 tahun pasien sering mengalami sakit panas dan pusing
e. Pernah dirawat di RS
Pasien sudah 2 kali dirawat di RS karena sakit panas dan pusing
f. Obat obatan yang digunakan
Antibiotik, antipiretik,dan anti emetik
g. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat apapun
h. Riwayat imunisasi
Pasien mendapatkan imunisasi lengkap
i. Pola nutrisi yang diberikan
Saat di rumah pasien mengkonsumsi makanan beragam 2 – 3 kali sehari,
tapi semenjak sakit 3 hari ini pasien tidak mau makan hanya minum sedikit
V. Riwayat keluarga
Ibu pasien mempunyai riwayat sakit maag dan kadang juga punya keluhan
pusing
 VI. Riwayat social
Pasien diasuh langsung oleh ibunya yang memang ibu rumah tangga selalu
berada di rumah. Menurut ibunya pasien termasuk anak yang periang dan suka
bermain dengan teman teman sebayanya di rumah, tapi karena rumah pasien
berada di dekat sawah sehingga pasien juga sering bermain di sawah bersama
teman temannya.
VII. Keadaan kesehatan saat ini
1. Diagnosa medis
Febris Thypoid
2. Obat obatan
- IVFD D ¼ NS 16 tetes/menit
- Cefotaxime 3 x 500 mg IV
- Dexamethasone 3 x 1 ampul IV
- Paracetamol 3 x 20 cc IV
- Ondansetron 3 x 2 mg IV
3. Tindakan keperawatan
- Anjurkan pasien untuk bedrest total
- Memberikan kompres air hangat
- Memonitor suhu dan tanda tanda vital pasien
- Menghitung intake dan output cairan
- Memberikan diet tinggi cairan dan tinggi protein
- Memberikan obat sesuai terapi medis
4. Hasil laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
1 Hematologi
Neutrofil 65.6 32 – 52 Naik
Limfosit 22.8 30 – 60 Turun
Monosit 11.2 2–8 Naik
Eosinofil 0.2 1.0 – 3.0 Turun
Basofil 0.2 0–1 Turun
Hemoglobin 12.4 13 – 16 Turun
Leukosit 5.35 4 – 10 Normal
Eritrosit 4.80 4 – 5.5 Normal
Hematokrit 35.7 40 – 48 Turun
MCV 74.4 75 – 91 Turun
MCH 25.8 27 – 31 Turun
MCHC 34.7 32 – 37 Normal
Trombosit 184 150 - 400 Normal
2 Widal
S. Thypii O (+) 1/40 Negatif Positif
S. Thypii H (+) 1/40 Negatif Positif

VIII. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Kesadaran composmentis, tubuh kurus,fatigue
b. TTV : N: 99x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 39,5*C
c. Antropometri : BB: 20kg, TB: 115cm
d. Mata : Konjungtiva anemis, tidak ada kelainan mata
e. Hidung : Bersih, tak ada secret, tak ada kelainan
f. Mulut : Lidah kotor, bau, mukosa kering
g. Telinga : pendengaran normal,bersih,tak ada kelainan
h. Leher : Tak ada pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening
 i. Dada : Simetris,normal,tak ada kelainan bunyi napas dan
jantung tambahan
j. Abdomen : Bentuk simetris, bising usus normal,taka ada kelainan
k. Punggung : bentuk tulang belakang simetris, tak ada kelainan
l. Genetalia : Bersih, tidak terpasang kateter,tak ada kelainan
m. Ekstremitas : tak ada edema,kontraktur,kelainan. Tangan kanan
terpasang infuse
n. Kulit : Bersih, turgor agak kurang, tak ada lesi,tak ada kelainan

IX. Pemeriksaan perkembangan ( untuk bayi lahir s/d anak usia 6 tahun)
Pemeriksaan perkembangan tidak dilakukan karena usia anak > 6 tahun
X. Aktifitas sehari hari
No Jenis aktifitas Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Oksigenasi
a. Pola napas Teratur Teratur
b. Frekuensi 22x/menit 24x/menit
c. Keluhan sesak Tidak ada Tidak ada
d. Batuk pilek Tidak ada Tidak ada
e. Terpasang oksigen Tidak Tidak
2 Cairan ( minum )
a. frekuensi 6 gelas sehari 3 gelas sehari
b. Jenis Air putih Air putih
c. Riwayat alergi Tidak ada Tidak ada
d. Keluhan Tidak ada Tidak mau minum
e. Terpasang infuse Tidak Ya
3 Nutrisi ( makanan )
a. Frekuensi 2 – 3x sehari -
b. Jenis Nasi dan lauk -
c. Riwayat alergi Tidak ada Tidak ada
d. Keluhan Tidak ada Mual,tak mau makan
e. Terpasang NGT/OGT Tidak Tidak
4 Eliminasi (BAK/BAB)
a. frekuensi 4 – 5x / 1x sehari 3 – 4x / 1x sehari
b. konsistensi Cair / padat Cair / lembek
c. warna Kuning Kuning
d. bau Normal Bau obat
e. keluhan Tidak ada Tidak ada
5 Aktifitas bermain
a. frekuensi 3x sehari -
b. jenis Banyak Tak ada
c. alat permainan Beragam Tak ada
d. keluhan Tidak ada Sakit,tak bisa bermain
6 Istirahat tidur
a. frekuensi 1x Sering tidur tapi tidak
b. kebiasaan - nyenyak, sering
c. waktu/lama Malam/9 jam bangun karena
tidur/hari sakit,rewel,gelisah
d. keluhan Tidak ada
7 Personal hygiene
a. oral care 2x sehari -
b. mandi 2x sehari Diseka/dilap
c. keramas 2x seminggu -
d. penampilan umum Baik Tidak rapi
 XI. Analisis data
No Data focus Etiologi
1. DS : Ibu ps mengatakan Proses infeksi
anaknya panas dan sering
mengeluh pusing
DO : S: 39,5*C, N:102x/mnt, RR:
24x/mnt, akral hangat,ps rewel
2. DS : Ibu ps mengatakan sudah 3 Intake yang
hari anaknya mual dan tidak tidak adekuat
mau makan
DO : BB: 20kg, ps tampak
lemas,banyak tidur,rewel
XII. Perumusan diagnose keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
XIII. NCP
No Diagnosa Tujuan keperawatan
keperawatan
1 Hipertermi b.d Setelah dilakukan
proses infeksi tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan hipertermi :
Tujuan jangka panjang:
Hipertermi teratasi
Tujuan jangka pendek:
a. suhu tubuh dalam
rentang normal
b. Nadi dan RR dalam
rentang normal
c. Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan
kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam
berhubungan diharapkan
dengan intake yang ketidakseimbangan
tidak adekuat nutrisi :
Tujuan jangka panjang:
Nutrisi terpenuhi
Tujuan jangka pendek:
a. adanya peningkatan
BB
b. mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
c. intake makanan
masuk/tidak muntah
Masalah keperawatan
Hipertermi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Intervensi keperawatan
- Monitor suhu sesering
mungkin
- Monitor nadi dan RR
- Monitor Wbc,Hb dan
Hct
- Berikan antipiretik
- Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
- Kolaborasi pemberian
cairan intravena
- Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
- Kaji adanya alergi
makanan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor adanya
penurunan BB
- Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
- Kolaborasi pemberian
obat anti
mual/muntah
XIV. Implementasi keperawatan
No Diagnosa Tanggal & Implementasi Respon pasien
keperawatan waktu keperawatan
1 Hipertermi b.d 13-01-2017 - Mengukur suhu tiap - Suhu 39,5*C
proses infeksi Jam 13.00 2 jam - R: 24x/mnt,
- Menghitung nadi N: 99x/mnt
dan RR - Hb: 12,4, Ht:
- Memonitor Wbc,Hb 35,7, widal:
dan Hct (+) 1/40
- Memberikan obat - Obat2an
antipiretik sesuai masuk,
dosis infuse
- Memberikan obat masuk,
antibiotik sesuai pasien
terapi medis kooperatif
- Memberikan cairan - pasien hanya
intravena sesuai mau
terapi medis dikompres di
- Mengompres pasien aksila saja
pada lipat paha dan
aksila

2 Ketidakseimbang Jam 14.00 - Mengkaji adanya - Pasien tidak

an nutrisi kurang alergi makanan pada ada alergi
dari kebutuhan pasien makanan
tubuh b.d intake - Berkonsultasi - Pasien mau
yang tidak dengan ahli gizi mencoba
adekuat untuk menentukan memakan
jumlah kalori dan makanan
nutrisi yang akan yang
diberikan diberikan
- Memonitor mual - Pasien masih
dan muntah mual jika
- Memonitor adanya makan
penurunan BB - BB masih 20
- Memberikan kg
informasi pada - Ibu pasien
keluarga tentang mengerti
kebutuhan nutrisi informasi
pasien nutrisi
- Memberikan obat - Ondansetron
anti mual/muntah 2 mg IV
sesuai terapi medis masuk

1 Hipertermi b.d 14-01-2017 - Mengukur suhu - Pasien

proses infeksi Jam 13.30 pasien kooperatif
- Menghitung nadi
dan RR
- Memberikan obat
antipiretik dan
antibiotic sesuai
dosis
- Mengompres pasien
 2 Ketidakseimbang - Memberikan obat - Pasien
an nutrisi kurang anti mual sesuai kooperatif
dari kebutuhan dosis - Ibu pasien
tubuh b.d intake Jam 14.50 - Memonitor mual kooperatif
yang tidak dan muntah
adekuat - Memonitor adanya
penurunan BB
- Menyarankan pada
ibu agar
memberikan makan
dengan porsi sedikit
tapi sering

1 Hipertermi b.d 15-01-2017 - Mengukur suhu - Pasien

proses infeksi Jam 13.30 pasien kooperatif
- Menghitung nadi - Ibu pasien
dan RR kooperatif
- Memberikan obat
antipiretik dan
antibiotic sesuai
dosis
- Mengompres pasien

2 Ketidakseimbang - Memberikan obat

an nutrisi kurang anti mual sesuai
dari kebutuhan dosis
tubuh b.d intake Jam 14.00 - Memonitor mual
yang tidak dan muntah
adekuat - Memonitor adanya
penurunan BB

XV. Evaluasi keperawatan

No Diagnosa Tanggal / Evaluasi keperawatan Paraf
keperawatan waktu
1 Hipertermi b.d 13-01-2017 S : - ibu pasien mengatakan
proses infeksi Jam 15.00 panas anaknya sudah
agak turun
- ibu pasien mengatakan
anaknya hanya mau di
kompres di ketiak dan
dahi saja.
O: - Suhu: 38*C
- RR: 20x/mnt
- N : 94x/mnt
A: Hipertermi teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2 Ketidakseimbangan Jam 16.00 S: - ibu pasien mengatakan

nutrisi kurang dari pasien sudah mau makan
 kebutuhan tubuh tetapi muntah lagi saat
b.d intake yang disuapi makanan
tidak adekuat - ibu pasien mengatakan
sudah mengerti tentang
pentingnya nutrisi untuk
pasien
O: - pasien tampak
menangis saat dibujuk
untuk makan
- pasien muntah
A: Masalah nutrisi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

1 Hipertermi b.d 14-01-2017 S : ibu pasien mengatakan

proses infeksi Jam 14.30 panas anaknya
semalam sudah turun
tapi pagi tadi naik lagi
O: - Suhu: 38,5*C
- RR: 20x/mnt
- N : 97x/mnt
A: Hipertermi teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2 Ketidakseimbangan Jam 16.30 S: - ibu pasien mengatakan

nutrisi kurang dari pasien sudah bisa makan
kebutuhan tubuh sedikit2, sudah tidak
b.d intake yang muntah hanya kadang mual
tidak adekuat O: - pasien tampak tenang,
hanya sesekali mengeluh
perut sakit
A: Masalah nutrisi teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi

1 Hipertermi b.d 15-01-2017 S : ibu pasien mengatakan

proses infeksi Jam 15.00 panas anaknya sudah
turun dan stabil
O: - Suhu: 36,5*C
- RR: 20x/mnt
- N : 90x/mnt
A: Hipertermi teratasi
P: Hentikan intervensi

2 Ketidakseimbangan Jam 16.20 S: - ibu pasien mengatakan

nutrisi kurang dari pasien sudah tidak mual
kebutuhan tubuh dan muntah
b.d intake yang O: - pasien tampak tenang
tidak adekuat A: Masalah nutrisi teratasi
P: Hentikan intervensi