PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)
Pro Justisia
No. Register: 12.34.43.66

Sehubungan dengan surat Saudara :---------------------------------------------------------------------------

Nama: Sadi Suprayito, Pangkat: BRIPKA, NRP: 61020233, Jabatan: KEPALA SENTRAL
PELAYANAN KEPOLISIAN TERPADU, Alamat: Jalan Mendut No 7 Surabaya , Nomor Polisi:
VER/ B / 46 / VII / 2014 / SPKT , Tertanggal: 05 Juli 2014, Perihal: Permintaan Visum Et
Repertum Luka, yang kami terima pada hari Sabtu, tanggal 05 Juli 2014, pukul 05.00 WIB.---------
Maka kami ---------------------- dr.Rahmania----------------------------------------------------------------
sebagai dokter pemerintah pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Sabtu tanggal 05 Juli 2014 pukul
05.10 WIB di Ruang Resusitasi Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr.Soetomo Surabaya atas korban
yang menurut surat Saudara :-----------------------------------------------------------------------------------
Nama : DESI AYU ANDREASTUTIK------------------------------------------------
Umur : 21 tahun --------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia -------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl Ploso Timur 10/66 Surabaya -----------------------------------------------
Orang tersebut ditemukan di Jl. Prof Dr Moestopo Surabaya. Pada hari Sabtu tanggal 05 Juli 2014
pukul 05.00 WIB, pemeriksaan sementara terdapat luka korban pada tangan kanan dan kiri.
Penganiayaan dengan mempergunakan senjata tajam. Menurut keterangan polisi, korban
ditemukan tergeletak oleh orang yang melintas di Jl. Prof Dr Moestopo Surabaya pada hari Sabtu
tanggal 05 Juli 2014 pukul 05.00 WIB dan orang tersebut memanggil polisi yang sedang patroli.
Disekitar korban terdapat senjata yang diduga milik pelaku. Kemudian korban di bawa ke RSUD
dr. Soetomo Surabaya dengan menggunakan kendaraan umum.-------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban jenis kelamin perempuan, umur dua puluh satu tahun, panjang badan seratus lima
puluh tujuh sentimeter, berat badan enam puluh lima kilogram dan warna kulit coklat sawo
matang. Status gizi baik.--------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran menurun, tekanan darah sembilan puluh per lima puluh milimeter air raksa,
denyut nadi seratus sepuluh per menit, frekuensi napas dua puluh dua kali per menit, suhu
tubuh tiga puluh tujuh koma dua derajat celcius.---------------------------------------------------
3. Pakaian korban : Pakaian dalam berwarna merah marun.-----------------------------------------
Keadaan Tiap Bagian Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Bulat dan lonjong, simetris.--------------------------------------------------------------
b. Rambut : Bentuk lurus, warna hitam, panjang rata-rata tiga puluh sentimeter.-------------
c. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
d. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------------
• Kanan: Selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak kemerah mudaan. Selaput
pelangi ata kanan tampak warna gelap kecoklatan. Diameter manik mata nol koma tiga
sentimeter. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------
• Kiri : Selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak kemerah mudaan. Selaput
pelangi ata kanan tampak warna gelap kecoklatan. Diameter manik mata ol kome tiga
sentimeter Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------
e. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------

RM 12.34.43.66
1
 f. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
g. Gigi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
h. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
i. Telinga :Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
j. Pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
2. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
3. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
4. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
5. Punggung :Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
6. Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan luka yang sudah dibebat menggunakan kassa putih dan terdapat bercak
berwarna merah, dan terletak lima sentimeter dibawah siku.--------------------------------------
Kiri : Ditemukan tujuh buah luka terbuka. Luka terbuka pertama berbentuk sayatan
melintang dengan tepi rata, sudut lancip, tidak ada jembatan jaringan, dasar luka otot,
ukuran lima belas sentimeter kali, terletak tujuh sentimeter dibawah puncak bahu kiri di
lengan atas kiri sisi belakang. Luka terbuka kedua berbentuk sayatan melintang dengan
tepi rata, sudut lancip, tidak ada jembatan jaringan, dasar luka otot, ukuran delapan
sentimeter, terletak tiga sentimeter dibawah luka terbuka pertama. Luka terbuka ketiga
berbentuk sayatan dengan tepi rata, sudut lancip, tidak ada jembatan jaringan, dasar luka
otot, ukuran sepuluh sentimeter, terletak pada pergelangan tangan kiri sisi depan. Luka
terbuka keempat berbentuk sayatan dengan tepi rata, sudut lancip, tidak ada jembatan
jaringan, dasar luka jaringan ikat longgar, ukuran tiga sentimeter, terletak dua sentimeter
diatas pangkal jari keempat di telapak tangan kiri. Luka terbuka kelima berbentuk segi
empat, tepi rata, tidak ada jembatan jaringan, dasar luka jaringan ikat longgar, ukuran dua
koma lima sentimeter, terletak nol koma lima sentimeter dibawah pangkal jari kelima sisi
depan. Luka terbuka keenam berbentuk oval, dengan tepi rata, tidak ada jembatan jarigan,
dasar luka jaringan ikat longgar, ukuran tiga sentimeter, terletak satu sentimeter dibawah
pangkal jari keempat sisi depan. Luka ketujuh bentuk sayatan, dengan tepi rata, tidak ada
jembatan jaringan, dasar luka otot, ukuran dua sentimeter, terletak tiga sentimeter dibawah
pangkal jari ketiga sisi depan.-------------------------------------------------------------------------
7. Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan luka lecet dengan warna kemerahan dan ukuran tiga sentimeter kali
dua sentimeter, terletak pada betis kanan sisi depan.-----------------------------------------------
Kiri : Ditemukan luka terbuka berbentuk sayatan dengan tepi rata, sudut lancip, tidak ada
jembatan jaringan, dasar luka otot, ukuran empat sentimeter, terletak pada lutut kiri---------
8. Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan. ------------------------
Pemeriksaan Tambahan : -------------------------------------------------------------------------------------
Foto Rontgen :Foto dada : Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------
Foto lengan atas kanan dan kiri : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------
Foto lengan bawah kiri : Tidakan ditemukan kelainan------------------------------------
Foto tangan kiri : Tidak ditemukan kelainan -----------------------------------------------
Foto lutut kiri : Tidak ditemuan kelaianan -------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Korban jenis kelamin perempuan, umur dua puluh satu tahun, tinggi badan seratus lima puluh
tujuh sentimeter, berat badan enam puluh lima kilogram dan warna kulit sawo matang. Status
gizi baik.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan :------------------------------------------------------------------------------
a. Luka lecet pada anggota gerak bawah sebelah kanan.------------------------------------------------
b. Luka bacok pada anggota gerak atas sebelah kanan, dan anggota gerak atas dan bawah
sebelah kiri.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kelainan tersebut akibat kekerasan benda tajam.---------------------------------------------------------

RM 12.34.43.66
2
3. Untuk kepentingan kesembuhannya korban menjalani operasi dan rawat inap sehingga
kualifikasi luka belum dapat ditentukan.-------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Rahmania
NIP : 198501112012102005

RM 12.34.43.66
3