KARSINOMA TIROID

I. PENDAHULUAN

I.1 Embriologi

Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan kedua.
Tempat pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Jaringan
endodermal ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian
membentuk dua lobi. Penurunan ini terjadi pada garis tengah mudigah. Saluran pada struktur
endodermal ini tetap ada dan menjadi duktus tiroglossus atau mengalami obliterasi menjadi lobus
piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12
masa kehidupan intrauterin.1
I.2 Anatomi
Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang
yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada
trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat
lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid,
tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna
dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus
rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak
masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis.1
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang
arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri
brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena
terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah
lateral, dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita
suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.1

I.3 Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah
menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna
merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga
mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini
kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan
dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur
ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid
binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA).
Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk
mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses
yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke
sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang
berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap
tulang.1
II. KARSINOMA TIROID

II.1 Epidemiologi
Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita
dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%.
Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid
jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%).
Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun,
berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis
medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun).2
Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000
populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma.
Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari
seluruh kanker endokrin.3
American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya
di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian. Tetapi dengan
pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa dapat
bertahan lebih dari 40 tahun.3
II.2 Etiologi
Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk well differentiated carcinoma
(papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah
faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan
medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi
baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Sedangkan
limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis
Hashimoto.2
II.3 Faktor Risiko
Faktor risikonya antara lain : 4,5

1. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Apabila nodul tiroid terdapat pada penderita berusia dibawah 20 tahun dan diatas 50 tahun, resiko
keganasan lebih tinggi. Demikian pula dengan jenis kelamin, penderita laki-laki memiliki resiko
keganasan lebih tinggi daripada penderita perempuan.
2. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau
3. Kecepatan tumbuh tumor
4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
5. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

II.4 Diagnosis
Anamnesis pada penderita dilakukan secara mendalam agar dapat menggali faktor risiko yang
berperan, selain itu juga mengidentifikasi jenis nodul berdasarkan gejala klinis yang muncul, apakah
sudah tampak gejala metastasis jauh seperti benjolan pada kalvaria sebagai tanda metastasis tulang,
sesak nafas sebagai tanda gangguan organ paru, rasa penuh di ulu hati dapat mengarahkan
kecurigaan akan gangguan organ hepar, dan lain sebagainya.4,5
Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras
atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berdungkul-dungkul,
berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul.
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila : 4,5

a. Usia penderita dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

b. Ada riwayat radiasi leher pada masa anak-anak
c. Disfagia, sesak nafas, dan perubahan suara
d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat dan konsistensi keras
e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher (jugular, servikal, atau submandibular)
f. Ada tanda-tanda metastasis jauh

Pemeriksaan Penunjang meliputi : 4,5

1. Pemeriksaan Laboratorium
Menilai Human Thyroglobulin, suatu penanda tumor untuk karsinoma tiroid; jenis yang
berdifferensiasi baik, terutama untuk follow up.
2. Pemeriksaan Radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto paru anteroposterior untuk menilai adanya metastasis.
3. Pemeriksaan Ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat
dipalpasi.
4. Pemeriksaan Sidik Tiroid
Dasar pemeriksaan ini adalah uptake dan distribusi yodium radioaktif dalam kelenjar tiroid. Yang
dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi
dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam.
5. Pemeriksaan Sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk tipe anaplastik, meduler dan papiler hampir mendekati 100%

6. Pemeriksaan Histopatologi

Merupakan pemeriksaan dianostik utama. Jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi
atau isthmolobektomi.

II.5 KLASIFIKASI
Pengelompokan tumor ganas tiroid adalah sebagai berikut : 1
Karsinoma berdiferensiasi baik (75%)

• Adenokarsinoma papiler
• Adenokarsinoma folikuler
• Adenokarsinoma sel Hurtle
Karsinoma berdiferensiasi buruk (20%)

• Karsinoma anaplastik sel kecil

• Karsinoma anaplastik sel besar

Adenokarsinoma meduler (4%)

Tumor ganas lain (jarang sekali)

• Sarkoma tiroid
• Limfoma maligna
• Karsinoma epidermoid
• Metastasis dari karsinoma lain

II.6 Diagnosis Banding

Diagnosa untuk penyakit ini adalah : 2

1. Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s disease

2. Struma nodosa non toksik
3. Tiroiditis subakut
4. Tiroiditis Riedel
5. Struma Hashimoto
6. Adenoma paratiroid dan karsinoma paratiroid.
7. Metastasis tumor.
8. Teratoma
9. Limfoma maligna

II.7 Prognosis
Prognosis bergantung pada : 4

1. Tipe histopatologi
2. Stadium klinik patologi
3. Lamanya penyakit hingga terdiagnosis dan diberikan pengobatan
4. Usia penderita

Diantara tipe karsinoma tiroid, maka tipe karsinoma papiler mempunyai prognosis yang paling baik.
Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk
dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi
45%); adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter
tumor; dan jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate
20 tahunnya 83%).2,5
II.8 Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Bila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah lobektomi
sisi yang patologik (Kaplan), atau lobektomi subtotal dengan risiko bila ganas kemungkinan ada sel-
sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total. Enukleasi nodulnya
saja adalah berbahaya karena bila ternyata nodul tersebut ganas, telah terjadi penyebaran
(implantasi) sel-sel tumor dan operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis akan menjadi lebih
sukar.2
Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut sudah cukup. Bila ganas, lobus kontra lateral diangkat
seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total thyroidectomy. Bila dari hasil
pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar
getah bening pada sisi yang bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya
nerws laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipoparatirodisme,
dan ruptur esofagus.2

2. Radiasi
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, dilakukan :
2

a. Radiasi interna dengan I131.

b. Radiasi eksterna, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau
anaplastik yang tidak berafinitas terhadap I131.

III. RADIOTERAPI

Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu bagian pengobatan
kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas. Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif
maupun bersifat adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah
yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk
menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi.
Walaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap
radiasi dibandingkan dengan sel kanker.6,7
III.1 Kegunaan radioterapi
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut : 7

• Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik dengan atau tanpa
dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan kemoterapi.
• Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi berguna untuk
mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker menjadi lebih kecil dan berhenti
menyebar
• Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi gejala yang
biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat hidup penderita lebih
nyaman.
• Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering disebut
sebagai “adjuvant therapy” atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi bedah dan kemoterapi
yang diberikan lebih efektif.
III.2 Jenis radioterapi
1. Radioterapi eksternal (radioterapi konvensional)
Pada terapi eksternal, mesin akan mengeluarkan sinar radiasi pada tempat kanker dan jaringan
sekitarnya. Mesin yang digunakan dapat berbeda, tergantung dari lokasi kanker.7

Banyaknya dosis radiasi yang digunakan dihitung dengan ukuran grays (Gy). Dosis yang diberikan
tergantung jenis dan luas tumor. Beberapa kasus yang bersifat kuratif, dosis yang diberikan sebesar
50 sampai 70 Gy, sedangkan limfoma diobati dengan dosis 20 to 40 Gy. Untuk terapi adjuvan sekitar
50 – 60Gy.6
2. Radioterapi internal (Radioisotope Therapy (RIT))
Radioterapi diberikan melalui cairan infus yang kemudian masuk ke dalam pembuluh darah atau
dapat juga dengan cara menelannya. Contoh obat radioterapi melalui infus adalah
metaiodobenzylguanidine (MIBG) untuk mengobati neuroblastoma, sedangkan melalui oral
contohnya iodine-131 untuk mengobati kanker tiroid.6

IV. PENGGUNAAN RADIOAKTIF PADA KARSINOMA TIROID

Radioaktif iodin adalah salah satu isotop radioaktif. Jenis isotop radioaktif iodin yang digunakan
dalam bidang kedokteran adalah I-123 dan I-131. Radioaktif iodin ini berkonsentrasi dalam kelenjar
tiroid sama seperti iodium pada umumnya sehingga dapat digunakan untuk diagnosis maupun
pengobatan. Untuk diagnosa digunakan I-123 sedangkan untuk pengobatan yang bertujuan untuk
menghancurkan kelenjar tiroid adalah I-131. Radioaktif iodin yang tidak berada di dalam tiroid akan
segera dieliminasi dari tubuh melalui kelenjar keringat dan urine.8
III.1 Sebagai Alat Diagnosa
I-123 adalah isotop yang digunakan untuk dapat melihat gambaran kelenjar tiroid. Cukup dengan
menelan I-123 dalam dosis kecil, maka dalam jangka waktu 3-6 jam sudah dapat diambil
gambarannya. Kamera yang digunakan serupa dengan X-ray atau CT scan. Isotop ini tidak
mempunyai efek samping dan tidak berbahaya bagi pemakainya. 8

III.2 Sebagai Alat Terapi Hipertiroid Dan Post Operatif

I-131 digunakan sebagai terapi pengobatan untuk kondisi tiroid yang over aktif atau kita sebut
hipertiroid. I-131 ini sendiri adalah suatu isotop yang terbuat dari iodin yang selalu memancarkan
sinar radiasi. Jika I-131 ini dimasukkan kedalam tubuh dalam dosis yang kecil, maka I-131 ini akan
masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis. I-131 dan akan melewati kelenjar tiroid
yang kemudian akan menghancurkan sel-sel glandula tersebut. Hal ini akan memperlambat aktifitas
dari kelenjar tiroid dan dalam beberapa kasus dapat merubah kondisi tiroid yang semula overactive
menjadi underactive.9
I-131 digunakan untuk terapi graves’ disease, goiter, tiroid nodul, dan karsinoma tiroid. Seorang ahli
bedah tiroid dapat mengeluarkan seluruh bagian dari tiroid dengan komplikasi bedah yang paling
minimal, sedangkan I-131 digunakan untuk menghancurkan kelenjar yang masih tersisa. Dalam
keadaan ini, tidak diperkenankan menggunakan hormon pengganti selama beberapa minggu setelah
terapi dengan tujuan menurunkan level hormon tiroid hingga dibawah normal. Dengan demikian, I-
131 dapat bekerja secara maksimal untuk menghancurkan tiroid yang tersisa. Pengobatan dengan
cara ini dapat secara signifikan menurunkan kemungkinan timbulnya kembali kanker tiroid dan
meningkatkan kemampuan dokter untuk mendeteksi dan mengobati kanker yang mungkin
berulang.9,10
III.3 Sebagai Terapi Definitif Untuk Karsinoma Tiroid Persisten
Semua penderita kanker harus mendapatkan follow-up yang reguler oleh ahli endokrinologi. Jika dari
hasil follow up diketahui bahwa masih ada kanker tiroid yang tersisa dan bersifat persisten atau
rekuren, maka ahli endokrinologi diperbolehkan untuk memberikan dosis tambahan I-131. Pasien
dengan kanker tiroid residual atau telah menyebar ke regio belakang leher, dapat melakukan
scanning menggunakan radioaktif. 10

III.4 Dosis Yang Digunakan

Dosis yan digunakan adalah sebagai berikut : 8

• Dosis kecil, yaitu sebesar 5-30 millicuries (mCi) pada penderita hipertiroid
• Dosis sedang yaitu 25-75 mCi digunakan untuk mengecilkan ukuran tiroid yang membesar tetapi
mempunyai fungsi yang normal.
• Dosis besar yaitu 30-200mCi digunakan untuk menghancurkan sel kanker tiroid.

Bila ahli radiologi akan memberikan dosis yang lebih tinggi, maka penderita akan diminta untuk
tinggal di dalam ruang yang terisolasi selama 24 jam untuk menghindari paparan dengan orang lain.8
III.5 Prosedur Pelaksanaan
I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk kapsul atau cair dan dengan cepat masuk ke
dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis, masuk ke dalam kelenjar tiroid dan mulai
menghancurkan kelenjar tiroidnya. Efeknya baru akan terlihat dalam jangka waktu satu sampai tiga
bulan dengan efek maksimal tiga sampai enam bulan setelah pengobatan.9
III.6 Efek Samping
Efek samping dari terapi ini pada umumnya adalah timbulnya rasa nyeri setelah pengobatan dan
pembengkakan kelenjar ludah. Untuk hal ini, maka penderita boleh diberikan obat simptomatik
seperti aspirin, ibuprofen atau asetaminofen.8

III.7 Pengawasan
Seseorang yang sedang dalam terapi I-131 ini sebenarnya diperbolehkan pulang ke rumah, dengan
catatan tidak boleh melakukan kontak yang terlalu dekat dan lama dengan orang lain untuk
beberapa hari terutama wanita hamil dan anak-anak. I-131 akan keluar dari tubuh selama dua hari
pertama pengobatan, terutama melalui urin. Selain itu juga ada yang diekskresikan dalam kelenjar
liur, kelenjar keringat, kelenjar air mata, sekresi cairan vagina dan feses. Akan lebih baik lagi, bila
seseorang yang sedang menjalani terapi ini beristirahat selama beberapa hari, terutama yang
pekerjaan sehari-harinya kontak dngan anak-anak dan wanita hamil.9
Nuclear Regulatory Commission merekomendasikan sebagai berikut : 9

• Gunakan fasilitas toilet pribadi, jika ada, dan cucilah dua kali lebih banyak setelah
menggunakannya
• Mandi setiap hari dan cucilah tangan sesering mungkin
• Minum cairan dalam jumlah yang normal
• Gunakanlah alat makan yang disposabel atau pisahkan dengan alat makan yang lain saat
mencucinya
• Cuci pakaian dan semua yang kontak dengan tubuh tiap hari dan harus dipisah dari pakaian
anggota keluarga yang lain. Tidak diperlukan teknik pencucian yang khusus
• Jangan menyiapkan makanan kepada orang lain jika mengharuskan penderita kontak tangan lama
dengan makanan tersebut

Ingat, bahwa I-131 yang diberikan selama periode kehamilan akan berakibat rusaknya kelenjar tiroid
pada bayi. I-131 dapat masuk ke dalam tubuh bayi melalui air susu penderita. Karena itulah
kebanyakan para ahli menunda terapi pada wanita yang sedang dalam masa menyusui. Selain itu,
kehamilan sebisa mungkin ditunda paling tidak enam sampai 12 bulan setelah terapi karena adanya
paparan radiasi pada ovarium.9
Terapi ini memerlukan suatu keahlian khusus, karena itulah mereka yang terlibat langsung dalam
bagian pengobatan ini adalah para ahli radiologi yang telah mendapat pelatihan khusus di bidang
kedokteran nuklir, termasuk juga para ahli endokrinologi, onkologi, ahli bedah dan petugas
lapangan.9

III.8 Proteksi
Selain menggunakan alat pelindung diri dan mencegah untuk banyak melakukan kontak dengan
penderita yang sedang menjalani terapi, para ahli dapat menggunakan kalium iodida. Kalium Iodida
(KI) mempunyai bentuk yang sama dengan iodium yang terdapat dalam garam. KI membanjiri tiroid
dengan iodium yang mencegah absorbsi dari radioaktif iodin dari sumber manapun, termasuk air,
makanan, minuman dan udara. KI termasuk obat yang bebas dijual dipasaran dalam bentuk tablet pil
dan cairan. 11
Para ahli terapi dapat menggunakan KI ini untuk mengurangi paparan terhadap radioiodin. KI
sebaiknya dikonsumsi 6-12 jam sebelum terjadi paparan terhadap radioaktif iodin. KI tetap efektif
walau digunakan beberapa jam segera setelah terjadi paparan. Dikonsumsi dengan dosis satu kali
sehari, sehari ketika sedang terpapar dan satu hari lagi sesudahnya. Tetapi penggunaan KI juga dapat
mengakibatkan efek samping seperti terjadinya alergi adn timbulnya hipotiroidisme.11

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Sistem Endokrin, In : Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2005. p : 683-695
2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Karsinoma Tiroid, In : Kapita Selekta
Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Media Aesculapius. Jakarta. 2000. p : 287-292
3. Cobin RH, Gharib H, et all. Endocrine Practice, In : AACE/AAES Medical/ Surgical Guidelins For
Clinical Practice : Management of Thyroid Carcinoma. Volume 7. Number 3. American College Of
Endocrinology. United States. 2001. Available at : http :
//www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf. Access on : February 19, 2007
4. Lukitto P, et all. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid, In : Protokol PERABOI 2003. Bandung.
2004. p : 18-32
5. Tjindarbumi. Karsinoma Tiroid, In : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. p
: 366-376
6. Anonymus. Radiation therapy. GNU Free Documentation License. Wikimedia Foundation, Inc.
United States. 2007. Available at : http : //en.wikipedia.org/wiki/Radiation_therapy. Access on :
February 25, 2007
7. Overs M. Understanding Radiotherapy. A guide for people with cancer, their families and friends.
The Cancer Council New South Wales. South Wales. 2005. Available at : www.cancercouncil.com.au.
Access on : February 25, 2007
8. American Thyroid Association. Radioactive Iodine Use for Thyroid Diseases. American Thyroid
Association. United States. 2005. Available at : www.thyroid.org. Access on : February 19, 2007
9. Anonymus. Radioactive Iodine (I-131) Therapy. RadiologiInfo. Radiological Society of North
America, Inc, North America. 2006. Available at : http : //www.radiologyinfo.org/en/pdf/pdf-
menu1.cfm?PG=radioiodine. Access on : February 19, 2007
10. American Association of Clinical Endocrinologists. Radioiodine Therapy. AACE. United States.
2006. Available at : www.thyroidawareness.com. Access on : February 19, 2007
11. American Thyroid Association. Nuclear Radiation and the Thyroid. American Thyroid Association.
United States. 2005. Available at : www.thyroid.org. Access on : February 19, 2007
12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma. Version 2. National
Comprehensive Cancer Network, Inc. 2006. Available at : www.nccn.org. Access on : February 19,
2007