KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM

NOMOR :……./SKP/SK/DIR/VI/2017

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
DIREKTUR RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM

Menimbang :a. bahwadalamupayameningkatkanmutupelayananRumahSakitUmum

SARI MUTIARA LUBUK PAKAM,
makadiperlukanpenyelenggaraanpelayanankeselamatanpasien yang
bermututinggi;
b. bahwa agar pelayanankeselamatanpasien di RumahSakitUmum SARI
MUTIARA LUBUK PAKAMdapatterlaksanadenganbaik,
perluadanyakebijakanDirekturRumahSakitUmum SARI MUTIARA
LUBUK
PAKAMsebagailandasanbagipenyelenggaraanpelayanankeselamatanpasien
di RumahSakitUmum SARI MUTIARA LUBUK PAKAM
c. bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalam a dan b,
perluditetapkandengankeputusanDirekturRumahSakitUmum SARI
MUTIARA LUBUK PAKAM

Mengingat :1. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentangRumahSakit;
2. Undang-UndangPraktekKedokteran Nomor 29 pasal 45 ayat (3)
tahun2008
tentangPanduanPemberianInformasidalamRangkaPersetujuanTindaka
nKedokteran;
3. PeraturanMenteriKesehatan Nomor 1691/ Menkes/ PER/ VIII/ 2011
tentangKeselamatanPasienRumahSakit;
4. PeraturanMenteriKesehatan Nomor 755/ Menkes/ PER/ IV/ 2011
tentangPenyelenggaraanKomiteMedik di RumahSakit.
5. PeraturanMenteriKesehatan Nomor 269/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentangRekamMedis;
6. PeraturanMenteriKesehatan Nomor 290/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentangPersetujuanTindakanKedokteran;
7. KeputusanMenteriKesehatanNomor 1087/Menkes / SK/ VIII/ 2010
tentangStandarKesehatandanKeselamatanKerja di RumahSakit
8. Surat Keputusan Dinas Kesehatan Nomor
5755/440/DS/SIRS/XII/2012 Tentang Izin Operasional Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM
TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RSU SARI
MUTIARA LUBUK PAKAM.
Kedua : KebijakansasarankeselamatanpasienRSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM
sebagaimanatercantumdalamLampirankeputusanini.
Ketiga : PembinaandanpengawasanpenyelenggaraanpelayanankeselamatanpasienRSU
SARI MUTIARA LUBUK PAKAMdilaksanakanoleh Tim
KeselamatanPasienRumah SakitUmum SARI MUTIARA LUBUK PAKAM
Keempat : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkannya, danapabila di
kemudianhariternyataterdapatkekeliruandalampenetapaniniakandiadakanperbaikans
ebagaimanamestinya.

Ditetapkan diDeli Serdang

Pada tanggal Juni 2017
Direktur RSU SARI MUTIARA
LUBUK PAKAM

dr.Wendy Okta Pratama Simamora

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM

Kebijakan Umum
1. RumahSakitmengembangkanpendekatanuntukmemperbaiki/
meningkatkanketelitianidentifikasipasien.
2. RumahSakitmengembangkanpendekatanuntukmeningkatkanefektifitaskomunikasian
tar para pemberilayanan.
3. RumahSakitmengembangkanpendekatanuntukmeningkatkankeamananobat yang
perludiwaspadai( high – alert ).
4. RumahSakitmengembangkanpendekatanuntukmemastikantepatlokasi,
tepatprosedur, dantepatpasien yang akanmenjalanitindakanoperasi.
5. RumahSakitmengembangkanpendekatanuntukmengurangiresikoinfeksi yang
terkaitpelayanankesehatan.
6. RumahSakitmengembangkanpendekatanuntukmengurangiresikopasiendaricederakar
enajatuh.

Kebijakan Khusus
1. Identifikasi pasien :
a. Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan menggunakan minimal
dua identitas pasien yaitu nama lengkap sesuai yg ditulis direkam medis dan tanggal
lahir/ umur atau nomor rekam medis.
b. Penggunaan warna gelang pasien adalah :
- Gelang identitas: warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien
perempuan.
- Stiker penanda risiko: warna merah untuk pasien memiliki alergi, warna
kuning untuk pasien memiliki resiko jatuh, warna ungu untuk pasien DNR (Do
Not Resuscitate).
c. Penulisan identitas gelang pasien dengan mesin pencetak khusus, apabila mesin tidak
dapat dipergunakan dapat ditulis dengan tulisan jelas, yang dapat dibaca dan tidak
mudah terhapus.
d. Penulisan identitas pasien dilakukan di Tempat PendaftaranPasien kemudian
diserahkan kepada perawat UGD untuk memasangkan kepada pasien.
e. Gelang identitas dipasang di tempat pertama kali pasien masuk di tangan kanan, bila
tidak memungkinkan maka dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada
kaki bila pada tangan tidak memungkinkan atau pada pasien gangguan jiwa, pasien
luka bakar luas ataupun multi-trauma amputasi yang tidak memungkinkan
diidentifikasi dengan gelang dan pasien alergi terhadap bahan baku gelang
diidentifikasi menggunakan foto.
f. Semua pasienrawat inap, operasi dan tindakan prosedur menggunakan gelang
identitas. Dalam keadaan emergensi, yang menjadi prioritas tetap kondisi pasien
yang harus distabilkan terlebih dahulu.
g. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan
produk darah/ transfusi, sebelum pengambilan darah, sebelum pengambilan spesimen
lain dan sebelum melakukan tindakan prosedur serta asuhan keperawatan.
h. Apabila ada pasien tidak sadar, tidak dikenal dan tanpa keluarga, beri nama Mr. X/
Mrs. Y.
i. Pada pasien bayi baru lahir/neonatus pemasangan gelang identitas sesuai jenis
kelamin dilakukan di ruang tindakan setelah bayi lahir, gelang identitas dipasang di
pergelangan kaki kanan bila tidak memungkinkan di pergelangan kaki kiri.
j. Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan
lainnya, identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan dengan gelang
pasien.
 k. Apabila dalam keadaan tertentu, gelang harus dilepas saat perawatan, dapat dilepas.
Akan tetapi gelang yang baru dengan identitas yang sama harus segera dibuat dan
dipasangkan kembali kepada pasien tersebut.
l. Pelepasan gelang identitas dilakukan sesaat pasien mau pulang perawatan.

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

a. Setiap instruksi via telepon (komunikasi efektif via telepon) harus ditulis lengkap,
baca ulang dan konfirmasi (TULBAK) dan mengacu kepada SBAR (Situation-
Background-Assessment-Recommendation).
b. Metode SBAR digunakan oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga profesional
lainnya saat melapor kondisi pasien via telepon, pada saat timbang terima, transfer
antar ruangan.
c. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis diagnostik/penunjang dilakukan secara hirarkis
dalam waktu yang cepat.
d. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang.
e. Pembacaan kembali instruksi via telepon boleh tidak dilakukan pada situasi yang
tidak memungkinkan seperti di Unit Kamar Operasi, situasi gawat darurat di Unit
Gawat Darurat dan Unit Rawat Intensif.

3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

a. Yang termasuk obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi adalah : obat golongan
agonis adrenergik, Dopamin, Dobutamin dan sebagainya (Lihat Daftar Obat High
Alert), Elektrolit Konsentrat Tinggi, obat LASA (Look Alike Sound Alike).
b. Obat-obat High Alert (elektrolit konsentrat tinggi : Natrium Bicarbonat, K Cl 7,46%,
Na Cl 3%, Mg SO4) disimpan di unit kerja khusus seperti : Unit Gawat Darurat, Unit
Rawat Intensif, Unit Kamar Operasi, Unit Kamar Bersalin dan Unit Farmasi. Bila
disimpan di Unit Rawat Inap harus ditempatkan tersendiri dalam wadah, jauh dari
jangkauan dan diberi penanda warna merah
c. Obat High Alert dan LASA diberi label khusus.
d. Obat-obat jenis narkotik dan psikotropika disimpan di Unit Farmasi.
e. Pemberian obat-obatan kepada pasien harus memakai prinsip 5 (lima) benar yaitu
benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute pemberian dan benar waktu.

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar :
a. Semuapasien yang akanmenjalanisuatuproseduroperasi,
harusdiidentifikasidandijaminsisioperasi yang tepat, prosedur yang tepat, sertapasien
yang tepatsebelum, saatdansetelahmenjalanisuatuoperasi (sign in, time out dan sign
out).
b. Menggunakantanda yang mudahdikenaliuntukidentifikasilokasioperasipada multi
organ oleh dokter operatordanmengikutsertakanpasiendalam proses penandaan.
c. Petugas kamar operasi dan anestesi harus melakukan sign in, time out dan sign out
dan penandaan pada organ/ sisi yang akan dioperasi.
d. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap,
dipimpin oleh dokter anestesi minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat.
e. Pelaksanaan Time Out dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
f. Pelaksanaan Sign Out dilakukan sebelum tindakan penutupan luka operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara melakukan hand
hygiene dengan cara hand-wash dan atau hand-rub pada enam area tangan dengan
menerapkan 5 (five) moments for hand-hygiene.

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh :

a. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse.
b. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty Dumpty.

c. Pengkajian dilakukan secara berkesinambungan dengan mulai pasien masuk sampai

dengan pulang atau keluar rumah sakit disesuaikan dengan kondisi pasien.
d. Lakukan implementasi bila pasien beresiko jatuh.
e. Pemasangan stikerberwarna kuning untuk semua pasien anak-anak, pasien dewasa
risiko sedang dan resiko tinggi jatuh di ruang rawat inap.
f. Gelang risiko jatuh dibuka jika skor pada pasien risiko jatuh berkurang dan atau hasil
skoring rendah

Ditetapkan diDeli Serdang

Pada tanggal Juni 2017
Direktur RSU SARI MUTIARA
LUBUK PAKAM

dr.Wendy Okta Pratama Simamora