FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT TARAKAN JAKARTA

Nama Mahasiswa : Gita Nur Azizah Tanda Tangan

NIM : 112016296
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Edwin Bonaville, Sp.Og .......................
Masuk Rumah Sakit : Tanggal 10 November 2017. Jam : 11.00

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ibu AW Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 07-04-1987 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Cideng, Gambir, Jakarta Pusat G2P1A0

Nama suami : Bapak AD

Usia : 34 Tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Buruh Panggul
Alamat : Cideng, Gambir, Jakarta Barat

ANAMNESIS (History)
Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 10 November 2017. Jam : 11.00

Keluhan Utama :
Seorang wanita datang untuk kontrol kehamilan rutin.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang wanita 30 tahun datang ke poli kebidanan RSUD Tarakan dengan ditemani oleh
suaminya untuk melakukan kontrol rutin terhadap kehamilannya. Pasien merasa janinnya
sangat aktif bergerak. Pasien merasa mual sepanjang hari tapi tidak disertai muntah. Pasien
tidak mengeluh adanya batuk, pilek, rasa mules pada perut, dan kaki yang bengkak. Pasien
tidak mengeluh demam, juga tidak ada riwayat trauma atau penurunan kesadaran. Menurut
pasien, dari jalan lahir tidak ada keluar cairan, tidak ada darah maupun lendir. Pasien tidak
memiliki riwayat asma, darah tinggi, kencing manis maupun alergi. Ini adalah kehamilan
yang kedua bagi pasien. Dengan riwayat persalinan sebelumnya normal tanpa ada komplikasi
selama kehamilan dan persalinan.
Pasien rutin melakukan pemeriksaan kandungannya ke dokter kandungan di rumah sakit.
Pasien mengatakan memiliki waktu istirahat yang cukup selama kehamilan dan tidak
melakukan aktivitas atau pekerjaan yang berat.
Haid
Menarche : Usia 13 tahun
Keteraturan : Teratur
Lama siklus : 28 hari
Durasi : 6-7 hari
Jumlah : Setara 3-4 kali mengganti pembalut
HPHT : 10 Agustus 2016
Usia kehamilan : 32 minggu
Taksiran persalinan : 17 Mei 2017
Riwayat Perkawinan
Status : Kawin Jumlah : 1 kali Lama pernikahan : 6 Tahun
Kehamilan
Kehamilan kedua
Komplikasi kehamilan terdahulu: Tidak ada

Abortus: Tidak pernah

Lain-lain: -

Persalinan

Persalinan ke-1 : Normal (pervaginam) BB: 3400 gram, Kelamin : laki-laki

Riwayat Obstetri

Pasien dalam keadaan hamil yang menurut pengakuannya berusia 32 minggu dengan Hari
Pertama Haid Terkahir (HPHT) pada 10 Agustus 2016. Selama kehamilan pasien melakukan
Antenatal Care (ANC) sebanyak 3 kali dengan 3 kali pemeriksaan USG. Pemeriksaan USG
menyatakan janin tumbuh dengan baik, jenis kelamin perempuan, dan diperkirakan memiliki
berat 2800 gram. Penyakit hipertensi, gejala gangguan tiroid, atau diabetes selama kehamilan
atau sebelumnya disangkal. Pasien tidak mengkonsumsi obat selama kehamilan. Sebelum masa
kehamilan, riwayat menstruasi normal dan teratur. Riwayat abortus disangkal pasien, begitu
juga dengan riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya. Berdasarkan perhitungan, usia
kehamilan adalah lengkap 32 minggu. Berdasarkan rumus Naegle, perkiraan waktu persalinan
adalah 17 Mei 2017.

Kontrasepsi

(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

Penyakit Dahulu :
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Korea (-) Pleuritis (-) Penyakit prostat
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Skrofula

Lain Lain: (-) Operasi : (-) Kecelakaan (-) Batu Empedu

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

(Tahun) Meninggal
Kakek (dr Ayah) Tidak tahu Laki – laki Meninggal Sakit tua

Kakek (dr Ibu) Tidak tahu Laki – laki Meninggal Sakit tua
Nenek (dr Ayah) Tidak tahu Perempuan Sehat -

Nenek (dr Ibu) Tidak tahu Perempuan Sehat -

Ayah 52 tahun Laki – laki Sehat -
Ibu 50 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 28 tahun Perempuan Sehat -
-
Anak – anak 11 tahun Laki – laki Sehat -
-

Adakah Kerabat yang Menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
HIV 
Hepatitis B 
Hepatitis C 
Hipertensi 
Jantung 
Cacat bawaan 
Lain – lain 

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol, obat terlarang, ataupun merokok.
Pasien makan secara teratur dan bervariasi setiap harinya dengan gizi yang cukup seimbang

ANAMNESIS SITEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri

(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria

(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 62 kg
Berat badan tertinggi (kg) : 65,5 kg (saat hamil anak pertama)
Berat badan sekarang (kg) : 60 kg

Pendidikan
(-) SD (-) SLTA (+) SLTA
(-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain :-

PEMERIKSAAN JASMANI

Tanggal: 10 Februari 2017 Pukul: 11.10

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 60 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 20 x/menit, abdominotorakal
Gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : piknikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Normal
Pertumbuhan rambut : Normal, merata Pembuluh darah : Tidak menonjol,
kolateral (-)
Suhu raba : Normal, merata Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum (-) Turgor : Baik
Setempat (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Sedikit Edema : Tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : normal, asimetris kanan dan kiri
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada : simetris kanan dan kiri
Paru paru

Depan Belakang

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal

Kiri Sonor Sonor

Perkusi
Kanan Sonor Sonor

Kiri Vesikuler, ronkhi -/-, Vesikuler, ronkhi -/-,

wheezing -/- wheezing -/-

Auskultasi
Kanan Vesikuler, ronkhi -/-, Vesikuler, ronkhi -/-,

wheezing -/- wheezing -/-

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 4, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm

Batas atas: sela iga 2 garis sternalis kiri

Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis sternalis kanan

Batas kiri: sela iga 5, dua jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri

Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Auskultasi Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop
 Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop

Perut
Inspeksi : perut buncit, tampak striae gravidarum, tidak tampak pembuluh
darah kolateral, tidak terlihat adanya bekas luka operasi
Palpasi :

Leopold I : fundus teraba kira-kira 3 cm dibawah processus xyphoideus

dan pusat, teraba bokong.
Leopold II : teraba punggung pada kanan ibu
Leopold III : teraba kepala dan belum masuk pintu atas panggul
Leopold IV : tidak dilakukan
Letak punggung : Punggung kanan
Turunnya kepala : Belum masuk pintu atas panggul
His : Belum ada
Auskultasi : Denyut jantung anak : Frekuensi : 151x/menit , teratur
Alat Kelamin
Inspeksi : Vulva tampak tidak ada kelainan , luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).

Colok Vagina
portio tebal dan lunak , belum ada pembukaan
Tungkai dan Kaki
Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

LABORATORIUM RUTIN
DARAH : tidak dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen : Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala, DJJ (+), air
ketuban banyak.
Umur kehamilan : 32 minggu
Berat janin : 2,8 kg
BPD : 96,8 mm
FL : 69,4 mm
AC : 311,4 mm
HC : 339,9 mm
Kesan : Hamil 32 minggu dengan presentasi kepala dan posisi membujur.

RINGKASAN
Anamnesis
Pasien wanita 30 tahun datang memeriksa keadaan kehamilannya dan didapatkan usia
kehamilan pasien 32 minggu. Pasien tidak mengeluh adanya his dan rasa mulas pada perut.
Merupakan kehamilan kedua pasien. Pasien merasa janinnya sangat aktif bergerak. Pasien
mengaku tidak memiliki riwayat menderita penyakit jantung, kolesterol, hipertensi, DM,
alergi, dan kelainan bawaan lainnya.

Pemeriksan Fisik

 Buah dada: puting susu menonjol dan bersih;

 Perut: Tampak buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+).

 Tinggi fundus uteri adalah 3 jari dibawah processus xyphoideus dengan presentasi
kepala, punggung di sebelah kiri dan kepala belum masuk panggul.

 Denyut Jantung Janin: 151x/menit, teratur

 Pada pemeriksaan genitalia: Tidak ada pengeluaran cairan.

 Pemeriksaan colok vagina: portio tebal dan lunak , belum ada pembukaan

Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen : Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala, DJJ (+), air ketuban
banyak.
Umur Kehamilan : 32 minggu
Berat janin : 2,8 kg
BPD : 96,8 mm
FL : 69,4 mm
AC : 311,4 mm
HC : 339,9 mm
Kesan : Hamil 32 minggu dengan presentasi kepala dan posisi membujur.

Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis

 Diagnosis kerja : G3P2A0 gravida 32 minggu, janin tunggal hidup intra uterin.
letak membujur punggung di kanan.
 Dasar diagnosis : Tinggi fundus uteri 3 cm dari xiphoid, punggung janin di kanan,
dan letak membujur dengan presentasi kepala dan DJJ (+).

Pemeriksaan yang Dianjurkan

Pemeriksaan laboratorium meliputi darah lengkap, golongan darah dan rhesus, masa
perdarahan, masa pembekuan, untuk mengetahui ada atau tidaknya penyulit selama
kehamilan.
Rencana pengelolaan :
1. Observasi KU, kesadaran, dan TTV
2. Lanjutkan pemberian zat besi 60 mg dan Asam Folat 500 mcg

3. Kembali kontrol 1 minggu lagi atau datang ke rumah sakit setelah ada tanda persalinan.

4. Istirahat yang cukup dan makan makanan seimbang.

Edukasi Pasien
1. Jaga kesehatan pikiran dan badan. Jangan stress, takut, ataupun cemas. Istirahat yang
cukup.
2. Asupan nutrisi yang adekuat selama kehamilan.
3. Rutin check up kehamilan untuk mengetahui keadaan janin.

Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Belum di lakukan.