PENILAIAN KINERJA INDIVIDU TENAGA KEPERAWATAN

HEAD NURSE
Nama Perawat :
Jabatan : Head Nurse
Ruang Rawat dan Unit Kerja :
Jenis Ruangan :

A. HASIL KINERJA UTAMA

1. Kuantitas TARGET CAPAIAN BOBOT NILAI HASIL

KERJA
a.
Supervisi dan bimbingan terhadap PP dan PA terkait ketrampilan klinik
20 28 12% 0.17
dalam asuhan keperawatan
b.
Rapat Koordinasi keperawatan/Ronde Manajemen/Ronde 5R/Ronde 5 5 6% 0.06
PPRA/Ronde Kasus sulit
c. Penilaian kinerja individu termasuk evaluasi kompetensi terhadap PP,
6 5 7% 0.06
ICN - Link, CI dan Perawat Asosiate
d. Keikutsertaan dalam ronde medik dan atau ronde keperawatan
5 4 5% 0.04
dan atau ronde klinik/ visit pasien dengan Dokter
Jumlah Kuantitas 30% 0.33

2. Kualitas SKOR CAPAIAN BOBOT NILAI HASIL

KERJA
a. Pelaksanaan handover sesuai standar dengan PP dan PA 5 4 10% 0.08
b. Prosentase Kelengkapan dan keakuratan Dokumen Proses Keperawatan
5 5 12% 0.12
di ruang rawat yang dikelola
c. Prosentase capaian indikator mutu keperawatan umum dan spesifik di
5 3 10% 0.06
ruang rawat yang dikelola
d. Tingkat Kepuasaan Pelanggan / pengelolaan komplain 5 2 8% 0.03
Jumlah Kualitas 40% 0.29
Jumlah Kuantitas + Kualitas 70% 0.62
B. PERILAKU KERJA
1. Keberadaan 5 5 15% 0.15
2. Inisiatif 5 5 3% 0.03
3. Kehandalan 5 5 3% 0.03
4. Kepatuhan 5 5 3% 0.03
5. Kerja Sama 5 5 3% 0.03
6. Sikap Perilaku 5 5 3% 0.03
Jumlah Perilaku Kerja 30% 0.30
TOTAL NILAI HASIL KINERJA UTAMA + PERILAKU KERJA 100% 0.92
C. PENUNJANG

1. Kegiatan Penunjang Profesi TARGET CAPAIAN BOBOT NILAI HASIL

KERJA
a. Mengikuti diskusi ilmiah/ konferensi kasus perkegiatan 1 1 1% 0.01
b. Bimbingan Klinik kepada Pegawai baru (ada bukti surat permintaan) 5 2 2% 0.01
c. Menjadi narasumber/ fasilitator (ada bukti surat permintaan) 1 1 1% 0.01
perkegiatan
d. Peran serta dalam menyusun Pedoman/ Modul/ SPO/ IK Keperawatan 1 1 3% 0.03
e. Melakukan asesmen kompetensi sebagai Asesor / orang 3 2 5% 0.03
f. Menyusun alat uji untuk asesmen kompetensi 3 3 2% 0.02
g. Menjadi Panitia kegiatan keperawatan (ada bukti surat tugas) 1 1 1% 0.01
perkegiatan
h. Melakukan supervisi lintas unit sesuai penugasan Direktur Medik & 1 1 1% 0.01
Keperawatan
Melaksanakan tugas tambahan di unit kerja lain atau menerima
i. konsultasi dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien sesuai 1 1 1% 0.01
kompetensi spesifiknya
Maksimal nilai unsur Penunjang 10% 0.10
TOTAL NILAI (HASIL KINERJA UTAMA + PERILAKU KERJA + PENUNJANG) 1.02

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

( ) ( )
NIP/NPS NIP/NPS

018/rev00/BK/KME/2013/N
Bidang Keperawatan
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
PENILAIAN KINERJA INDIVIDU TENAGA KEPERAWATAN
PERAWAT PELAKSANA
Nama Perawat :
Jabatan : Perawat Pelaksana
Ruang Rawat dan Unit Kerja :
Jenis Ruangan :

A. HASIL KINERJA UTAMA

1. Kuantitas TARGET CAPAIAN BOBOT NILAI HASIL

KERJA

a. Jumlah Pasien yang dirawat/ Jumlah pasien yang dilayani/ Jumlah 120 80 30% 0.20
pasien yang dilakukan tindakan/ Jumlah jam Operasi
Jumlah Kuantitas 30%

2. Kualitas SKOR CAPAIAN BOBOT NILAI HASIL

KERJA
a. Penerapan Proses Keperawatan 5 4 12% 0.10

b. Implementasi Keperawatan (evaluasi kompetensi minimal 2 unit 5 4 15% 0.12

kompetensi/bulan)
c. Melakukan Pendokumentasian Keperawatan 5 5 5% 0.05
d. Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan umum / khusus 5 4 5% 0.04
e. Kepuasan Pelanggamn 5 4 3% 0.02
Jumlah Kualitas 40% 0.33
Jumlah Kuantitas + Kualitas 70% 0.53
B. PERILAKU KERJA
1. Keberadaan 5 5 15% 0.15
2. Inisiatif 5 5 3% 0.03
3. Kehandalan 5 5 3% 0.03
4. Kepatuhan 5 5 3% 0.03
5. Kerja Sama 5 4 3% 0.02
6. Sikap Perilaku 5 4 3% 0.02
Jumlah Perilaku Kerja 30% 0.29
TOTAL NILAI HASIL KINERJA UTAMA + PERILAKU KERJA 100% 0.82
C. PENUNJANG

1. Kegiatan Penunjang Profesi TARGET CAPAIAN BOBOT NILAI HASIL

KERJA
a. Mengikuti diskusi ilmiah/ konferensi kasus 1 1 1% 0.01
b. Menjadi Panitia kegiatan keperawatan (ada bukti surat tugas) 1 1 1% 0.01
perkegiatan
c. Bimbingan Klinik kepada Pegawai baru 5 3 3% 0.02

Melaksanakan tugas tambahan di unit kerja lain atau menerima

d. konsultasi dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien sesuai 1 1 1% 0.01
kompetensi spesifiknya
Maksimal nilai unsur Penunjang 5% 0.05
TOTAL NILAI (HASIL KINERJA UTAMA + PERILAKU KERJA + PENUNJANG) 0.87

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

( ) ( )
NIP/NPS NIP/NPS