B.

BAHAN/MATERIAL
LAPORAN PERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN (STOCK OPNAME) JKN
UPT PUSKESMAS PASALEMAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017
Pemerintah : Provinsi Jawa Barat
Kabupaten : Cirebon

No. Tgl Surat Dasar Jumlah Barang Harga Harga Jumlah Barang
Tanggal Uraian
Penerimaan/ Pengeluaran Masuk Keluar Sisa Satuan Tambah Kurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Air untuk Injeksi 20 ml - - - 2,030.00 - - -
Ambroxol 5,500 - 5,500 120.00 660,000.00 - 660,000.00
Alat Suntik Sekali Pakai 10 cc Stera 98 - 98 925.00 90,650.00 - 90,650.00
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 cc Stera - - - 650.00 - - -
Alat Suntik Sekali Pakat 5 cc Stera 200 - 200 750.00 150,000.00 - 150,000.00
Allupurinol 100mg 400 200 200 86.00 34,400.00 17,200.00
Aminofillin tablet 200 mg - - - 90.00 - - -
Amoksicillin 500 mg - - - 312.40 - - -
Asam mefenamat 500mg 400 - 400 140.00 56,000.00 - 56,000.00
Amoksicillin sirup 250 mg/5ml - - - 4,045.00 - - -
Amoksisillin kapsul 250 mg 1,400 800 600 211.00 295,400.00 168,800.00 126,600.00
Antasida Sirup 290 40 250 2,100.00 609,000.00 84,000.00 525,000.00
Antasida tablet 2,600 1,000 1,600 75.00 195,000.00 75,000.00 120,000.00
Betametason Krim 0,1% - - - 1,520.00 - - -
Dexametason 0.5 mg 5,000 5,000 - 40.00 200,000.00 200,000.00 -
Dextrometrofan kombinasi sirup 77 - 77 4,000.00 308,000.00 - 308,000.00
Dextrometrofan kombinasi 600 - 600 320.00 192,000.00 - 192,000.00
Captopril 25 mg 2,800 - 2,800 140.00 392,000.00 - 392,000.00
cefadroxil 500mg 500 300 200 580.00 290,000.00 174,000.00 -
GG 5,000 - 5,000 35.00 175,000.00 - -
Gentamicin cream kulit 100 40 60 2,300.00 230,000.00 92,000.00
Gentamisin Injeksi 40 mg/ml - - - 3,399.00 - - -
Glukosa larutan infus 10% steril - - - 5,700.00 - - -
Glukosa larutan infus 5% steril 79 5 74 5,200.00 410,800.00 26,000.00 384,800.00
Hidrokortison Krim 2,5% 13 7 6 2,798.00 36,374.00 19,586.00 16,788.00
ihtiol cream 50 - 50 3,700.00 185,000.00 - 185,000.00
Ibuprofen tablet 200 mg 4,082 1,686 2,396 110.00 449,020.00 185,460.00 263,560.00
Ibuprofen tablet 400 mg 155 - 155 149.00 23,095.00 - 23,095.00
Kalk tablet 500 mg - - - 70.00 - - -
Kotrimoksazol dewasa 200 - 200 149.00 29,800.00 - 29,800.00
Kaptopril 25mg 2,800 - 2,800
Kotrimoksazol suspensi 100 - 100 2,145.00 214,500.00 - 214,500.00
Mertonidazol tablet 500 mg - - - 160.00 - - -
Metronidazol syr 81 - 81 4,000.00 324,000.00 - 324,000.00
Metformin 500 mg 2,000 1,000 1,000 165.00 330,000.00 165,000.00 165,000.00
Metamol drop 300 155 145 445.00 133,500.00 68,975.00 64,525.00
Metilergometrin Maleat - - - 154.00 - - -
 No. Tgl Surat Dasar Jumlah Barang Harga Harga Jumlah Barang
Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Uraian Satuan
Masuk Keluar Sisa Tambah Kurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nipedipin tablet 10 mg 100 - 100 100.00 10,000.00 - 10,000.00
Paracetamol drop - - - 5,200.00 - - -
Paracetamol sirup 120mg/5 ml 678 - 678 1,438.00 974,964.00 - 974,964.00
Paracetamol tablet 500 mg - - - 89.00 - - -
Povidon Iodida larutan 10% 30 ml - - - 2,163.00 - - -
Povidon Iodida larutan 10% 300 ml 4 - 4 14,203.00 56,812.00 - 56,812.00
Pyrantel tablet 125 mg - - - 296.00 - - -
Ranitidin tablet 150 mg 100 80 20 120.00 12,000.00 9,600.00 2,400.00
Ringer Laktat larutan infus - - - 5,200.00 - - -
zink tab 20mg 400 - 400 475.00 190,000.00 - 190,000.00
Salep 2-4 kombinasi - - - 2,000.00 - - -
Tetrasiklin 250 300 200 100 148.00 44,400.00 29,600.00 -
Metformin 500 mg 2,000 1,000 1,000 167.73 335,454.44 167,727.22 167,727.22
Kloramphenikol T. Telinga - - - 5,311.36 - - -
- - - -

TOTAL 7,637,169.44 1,482,948.22 5,693,221.22

TOTAL PERSEDIAAN BERTAMBAH 7,637,169.44

TOTAL PERSEDIAAN BERKURANG 1,482,948.22
TOTAL PERSEDIAAN SISA 5,693,221.22
TOTAL SALDO AKHIR 5,693,221.22
Cirebon, 31 Januari 2017
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Palimanan Penanggung Jawab Obat
Kabupaten Cirebon

dr.H.Charkoro Abas Santosa

NIP.19610303 198911 1 00 1 NIP
 No. Tgl Surat Dasar Jumlah Barang Harga Harga Jumlah Barang
Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Uraian Satuan
Masuk Keluar Sisa Tambah Kurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jangan di Hapus 7,637,169.44 1,482,948.22 5,693,221.22

 Ket. Kriteria
11 12
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016

Sisa Desember 2016

Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
 Ket. Kriteria
11 12
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016

nuari 2017

awab Obat
 B. BAHAN/MATERIAL
LAPORAN PERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN (STOCK OPNAME) JKN
UPT PUSKESMAS PASALEMAN
BULAN FEBRUARITAHUN 2017
Pemerintah : Provinsi Jawa Barat
Kabupaten : Cirebon

No. Tgl Surat Dasar Jumlah Barang Harga Harga Jumlah Barang
Tanggal Uraian
Penerimaan/ Pengeluaran Masuk Keluar Sisa Satuan Tambah Kurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Air untuk Injeksi 20 ml - - - 2,030.00 - - -
Alat Suntik Sekali Pakai 10 cc Stera 98 - 98 925.00 90,650.00 - 90,650.00
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 cc Stera - - - 650.00 - - -
Alat Suntik Sekali Pakat 5 cc Stera 200 - 200 750.00 150,000.00 - 150,000.00
Aminofillin tablet 200 mg - - - 90.00 - - -
Amoksicillin 500 mg - - - 312.40 - - -
Ambroxol 5,500 - 5,500 120.00 660,000.00 - 660,000.00
Amoksicillin sirup 250 mg/5ml - - - 4,045.00 - - -
Amoksisillin kapsul 250 mg 600 - 600 211.00 126,600.00 - 126,600.00
Assam mefenamat 400 - 400 140.00 56,000.00 - 56,000.00
Antasida Sirup 250 80 170 2,100.00 525,000.00 168,000.00 357,000.00
Antasida tablet 1,600 1,100 500 75.00 120,000.00 82,500.00 37,500.00
Betametason Krim 0,1% - - - 1,520.00 - - -
Dextrometrofan kombinasi sirup 77 - 77 4,000.00 308,000.00 - 308,000.00
Dextrometrofan kombinasi 600 - 600 320.00 192,000.00 - 192,000.00
Dexametason 0.5mg - - - 40.00 - - -
Captopril 25 mg 2,800 100 2,700 140.00 392,000.00 14,000.00 378,000.00
Cefadroxil 500 200 100 100 580.00 116,000.00 58,000.00 58,000.00
GG 5,000 - 5,000 35.00 175,000.00 - 175,000.00
Gentamicin Crem kulit 60 30 30 2,300.00 138,000.00 69,000.00 69,000.00
Gentamisin Injeksi 40 mg/ml - - - 3,399.00 - - -
Glukosa larutan infus 10% steril - - - 5,700.00 - - -
Glukosa larutan infus 5% steril 74 5 69 5,200.00 384,800.00 26,000.00 358,800.00
Ihtiol Cr 50 - 50 3,700.00 185,000.00 - 185,000.00
Hidrokortison Krim 2,5% 13 7 6 2,798.00 36,374.00 19,586.00 16,788.00
Ibuprofen tablet 200 mg 4,082 1,686 2,396 110.00 449,020.00 185,460.00 263,560.00
Ibuprofen tablet 400 mg 155 - 155 149.00 23,095.00 - 23,095.00
Kalk tablet 500 mg - - - 70.00 - - -
Kasa Hidrofil 40x80 - - - 104,500.00 - - -
Kotrimoksazol dewasa 200 - 200 149.00 29,800.00 - 29,800.00
Kotrimoksazol suspensi 100 - 100 2,145.00 214,500.00 - 214,500.00

Mertonidazol tablet 500 mg - - - 160.00 - - -

Metformin 500 mg 1,000 - 1,000 165.00 165,000.00 - 165,000.00
Metamo0l drop 145 - 145 445.00 64,525.00 - 64,525.00
Metilergometrin Maleat - - - 154.00 - - -
Nipedipin tablet 10 mg 100 - 100 100.00 10,000.00 - 10,000.00
 No. Tgl Surat Dasar Jumlah Barang Harga Harga Jumlah Barang
Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Uraian Satuan
Masuk Keluar Sisa Tambah Kurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Paracetamol drop - - - 5,200.00 - - -
Paracetamol sirup 120mg/5 ml 678 - 678 1,438.00 974,964.00 - 974,964.00
Paracetamol tablet 500 mg - - - 89.00 - - -
Povidon Iodida larutan 10% 30 ml - - - 2,163.00 - - -
Povidon Iodida larutan 10% 300 ml 4 - 4 14,203.00 56,812.00 - 56,812.00
Pyrantel tablet 125 mg - - - 296.00 - - -
Ranitidin tablet 150 mg 20 - 20 120.00 2,400.00 - 2,400.00
Ringer Laktat larutan infus - - - 5,200.00 - - -
Salep 2-4 kombinasi - - - 2,000.00 - - -
Tetrasikllin 250 100 - 100 148.00 14,800.00 - 14,800.00
Metformin 500 mg 1,000 - 1,000 167.73 167,727.22 - 167,727.22
zink 20mg 400 - 400 475.00 190,000.00 - 190,000.00
Kloramphenikol T. Telinga - - - 5,311.36 - - -
- - - -

TOTAL 6,018,067.22 622,546.00 5,395,521.22

TOTAL PERSEDIAAN BERTAMBAH 6,018,067.22

TOTAL PERSEDIAAN BERKURANG 622,546.00
TOTAL PERSEDIAAN SISA 5,395,521.22
TOTAL SALDO AKHIR 5,395,521.22
Cirebon, 31 Januari 2017
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Palimanan Penanggung Jawab Obat
Kabupaten Cirebon

dr.H.Charkoro Abas Santosa

NIP.19610303 198911 1 00 1
 No. Tgl Surat Dasar Jumlah Barang Harga Harga Jumlah Barang
Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Uraian Satuan
Masuk Keluar Sisa Tambah Kurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jangan di Hapus 6,018,067.22 622,546.00 5,395,521.22

 Ket. Kriteria
11 12
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016

Sisa Desember 2016

Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
 Ket. Kriteria
11 12
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016

nuari 2017

awab Obat
 B. BAHAN/MATERIAL
LAPORAN PERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN (STOCK OPNAME) JKN
UPT PUSKESMAS PASALEMAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2017
Pemerintah : Provinsi Jawa Barat
Kabupaten : Cirebon

No. Tgl Surat Dasar Jumlah Barang Harga Harga Jumlah Barang
Tanggal Uraian
Penerimaan/ Pengeluaran Masuk Keluar Sisa Satuan Tambah Kurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Air untuk Injeksi 20 ml - - - 2,030.00 - - -
Alat Suntik Sekali Pakai 10 cc Stera 98 - 98 925.00 90,650.00 - 90,650.00
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 cc Stera - - - 650.00 - - -
Alat Suntik Sekali Pakat 5 cc Stera 200 - 200 750.00 150,000.00 - 150,000.00
Ambroxol 5,500 - 5,500 120.00 660,000.00 - 660,000.00
Aminofillin tablet 200 mg - - - 90.00 - - -
Amoksicillin 500 mg - - - 312.40 - - -
Amoksicillin sirup 250 mg/5ml - - - 4,045.00 - - -
Amoksisillin kapsul 250 mg 600 - 600 211.00 126,600.00 - 126,600.00
Asam mefenamat 500mg 400 - 400 140.00 56,000.00 - 56,000.00
Antasida Sirup 170 50 120 2,100.00 357,000.00 105,000.00 252,000.00
Antasida tablet 500 - 500 75.00 37,500.00 - 37,500.00
Betametason Krim 0,1% - - - 1,520.00 - - -
Cefadroxil 500mg 100 - 100 580.00 58,000.00 - 58,000.00
Captopril 25 mg 2,700 - 2,700 140.00 378,000.00 - 378,000.00
Dextrometrofan kombinasi sirup 77 - 77 4,000.00 308,000.00 - 308,000.00
Dextrometrofan kombinasi 600 - 600 320.00 192,000.00 - 192,000.00
Dexametason 0.5mg - - - 40.00 - - -
Gentamisin Injeksi 40 mg/ml - - - 3,399.00 - - -
Glukosa larutan infus 10% steril - - - 5,700.00 - - -
GG 5,000 - 5,000 35.00 175,000.00 - 175,000.00
Gentamicin Crem kulit 30 30 - 2,300.00 69,000.00 69,000.00 -
Glukosa larutan infus 5% steril 69 5 64 5,200.00 358,800.00 26,000.00 332,800.00
Hidrokortison Krim 2,5% 13 7 6 2,798.00 36,374.00 19,586.00 16,788.00
Ibuprofen tablet 200 mg 4,082 1,686 2,396 110.00 449,020.00 185,460.00 263,560.00
Ibuprofen tablet 400 mg 155 - 155 149.00 23,095.00 - 23,095.00
Ihtiol Cream 50 - 50 3,700.00 185,000.00 - 185,000.00
Kalk tablet 500 mg - - - 70.00 - - -
Kotrimoksazol dewasa 200 - 200 149.00 29,800.00 - 29,800.00
Kotrimoksazol suspensi 250 - 250 2,145.00 536,250.00 - 536,250.00
Mertonidazol tablet 500 mg - - - 160.00 - - -
Metformin 500 mg 1,000 100 900 165.00 165,000.00 16,500.00 148,500.00
Metamol dop 145 - 145 445.00 64,525.00 - 64,525.00
Metilergometrin Maleat - - - 154.00 - - -
Nipedipin tablet 10 mg 100 - 100 100.00 10,000.00 - 10,000.00
Paracetamol drop - - - 5,200.00 - - -
Paracetamol sirup 120mg/5 ml 678 - 678 1,438.00 974,964.00 - 974,964.00
 No. Tgl Surat Dasar Jumlah Barang Harga Harga Jumlah Barang
Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Uraian Satuan
Masuk Keluar Sisa Tambah Kurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Paracetamol tablet 500 mg 109,210 15,926 93,284 89.00 9,719,690.00 1,417,414.00 8,302,276.00
Povidon Iodida larutan 10% 30 ml - - - 2,163.00 - - -
Povidon Iodida larutan 10% 300 ml 4 - 4 14,203.00 56,812.00 - 56,812.00
Pyrantel tablet 125 mg - - - 296.00 - - -
Ranitidin tablet 150 mg 20 - 20 120.00 2,400.00 - 2,400.00
Ringer Laktat larutan infus - - - 5,200.00 - - -
Salep 2-4 kombinasi - - - 2,000.00 - - -
zink 20mg 400 - 400 475.00 190,000.00 - 190,000.00
Tetrasikllin 250 100 - 100 148.00 14,800.00 - 14,800.00
Metformin 500 mg 1,000 - 1,000 167.73 167,727.22 - 167,727.22
Kloramphenikol T. Telinga - - - 5,311.36 - - -
- - - -

TOTAL 15,642,007.22 1,838,960.00 13,803,047.22

TOTAL PERSEDIAAN BERTAMBAH 15,642,007.22

TOTAL PERSEDIAAN BERKURANG 1,838,960.00
TOTAL PERSEDIAAN SISA 13,803,047.22
TOTAL SALDO AKHIR 13,803,047.22
Cirebon, 31 Januari 2017
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Palimanan Penanggung Jawab Obat
Kabupaten Cirebon

dr.H.Charkoro Abas Santosa

NIP.19610303 198911 1 00 1
 No. Tgl Surat Dasar Jumlah Barang Harga Harga Jumlah Barang
Tanggal Penerimaan/ Pengeluaran Uraian Satuan
Masuk Keluar Sisa Tambah Kurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jangan di Hapus 15,642,007.22 1,838,960.00 13,803,047.22

 Ket. Kriteria
11 12
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
 Ket. Kriteria
11 12
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016

Sisa Desember 2016

Sisa Desember 2016
Sisa Desember 2016

nuari 2017

awab Obat